原文标题：A PROSPECTIVE COMPARISON OF FOUR METHODS OF ENDOVENUS THERMAL ABLATION
四项腔内热消融术的前瞻性比较
研究目的：比较四种热消融术治疗静脉曲张后的临床效果和超声检查结果
材料和方法：分析比较了四种治疗方式的治疗结果：980纳米激光（EVLA980)治疗67条下肢，射频消融术（RFA）治疗43条下肢，810纳米激光（EVLA810)治疗46条下肢和1470纳米激光（EVLA1470)治疗15条下肢。四组病人的人口统计特征、体重、静脉曲张程度、麻醉种类、手术时间、使用的能量密度（LEED）、术中和术后并发症等信息被统计记录下来。没有采取常规措施预防血栓形成。术后随访跟踪了每位病人的临床和超声检查情况，随访期为12（1-24）个月。
结果：99%的下肢静脉曲张治疗取得了技术上的成功。140位病人（91%）使用了局部麻醉，17位病人两条下肢都进行了治疗。EVLA810术后发生一例腓肠肌血栓和一例隐股交界处血栓突出。没有发生其他严重并发症。EVLA810的平均LEED高于EVLA980 和EVLA1470，分别为：86.8 (82-94), 59.2 (45.4-74.4) 和58.8 (53-67.7) 焦/厘米，（P<0.001）。EVLA980实际LEED没有达到预期值。各组的术后血管再通率分别为：EVLA980: 7%; EVLA810 :2%; RFA: 0%; EVLA1470: 0%, P=0.14。EVLA1470的血管收缩率最高。没有新血管或动脉瘘形成。RFA治疗后2名患者出现永久性隐神经麻木。
结论：使用足够能量密度后，各种EVTA方式都是有效的。
关键词：静脉曲张，热消融，疗效
静脉曲张的治疗方法常因各种术后并发症而变得非常复杂，如漫长的术后疼痛、隐神经损伤、血肿、伤口感染，甚至偶尔发生的股动脉损伤和静脉血栓栓塞症。另外伴随静脉切除术的复发率高达20%-50%。
治疗静脉曲张需要找到一种创伤更小疗效更好的治疗方式。EVTA这种通过激光或射频的腔内热消融术应运而生。根据使用的电磁波波长不同，EVTA各种治疗方式有着根本不同的工作原理。最近引进的1470纳米波长激光能量主要被水吸收，这不同于810纳米和980纳米波长主要被血红蛋白吸收。ClosurePlus设备通过电波将血管壁加热至85-90o C。最近引进的ClosureFAST设备能将血管壁加热至120o C。
本文目的是比较各种EVTA治疗静脉曲张的疗效及最新引进的设备。
经当地伦理委员会批准，我们对四组患者的治疗结果进行了前瞻性分析。EVLA980组：59名患者（67条下肢）使用980波长激光仪进行治疗(Cerelas D15, Biolitec)。RFA组：40名患者（43条下肢）使用射频治疗(RFA,Closure Fast, VNUS)。EVLA810组：41名患者（46条下肢）使用810波长激光治疗(Varilase)。EVLA1470组：14名患者（15条下肢）使用1470波长激光治疗(Cerelas E, Biolitec)。EVLA980组的病人在2004-2006年接受治疗，其余各组病人在2008-2009年接受治疗。
共154名患者的161条下肢接受治疗。其中17名患者两条下肢同时治疗。EVLA980组中1名患者因静脉炎后期无法将导丝插入血管而放弃治疗，另1名患者因设备启动失败，治疗没有进行。患者的平均年龄为52（14.7）岁，四分之一的患者超过60岁（图1）。109名女性（71%）。体重指数平均值(BMI）为26.6（4.5）。其中超过25%的患者被诊断为肥胖（BMI>25)，另外超过25%的患者被诊断为过度肥胖（BMI>30)（图2）
图1，进行腔内热消融术的164名患者的年龄分布情况
（横坐标：年龄；纵坐标：频率）
图2 :进行腔内热消融术的164名患者的体重分布情况
（横坐标：体重BMI；纵坐标：频率）
GSV共147例，SSV共23例，1例嘉科米尼血管，8例前副隐静脉（AASV），6例大腿GSV侧枝静脉扩张。14条下肢中治疗的主干静脉数量大于1。各组的血管分布没有区别，P=0.27。
隐静脉的回流情况根据HACH法分类：24例2º、117例 3º、28条4º。各组的分布没有区别，P=0.46.
根据CEAP慢性静脉功能不全的临床分级法进行分类，143例C2,5例C3，12例C4， 2例C5，9例C6。各组的分布没有区别，P=0.45.
腔内治疗按标准方式进行。根据厂商建议，每台设备每厘米释放能量为： EVLA980：40-80焦；EVLA810：60-100焦；EVLA1470组：40-60焦。没有采取常规措施预防血栓形成。
治疗程序结束后，记录下治疗血管的数量和长度、麻醉的种类、设备顶端到SFJ和SPJ的距离、线性能量密度、ELVA的输出总能量、RFA的射频周期、术中及术后并发症数据和住院时间。
术前、术后24小时、10天、3个月、6个月及之后每6个月进行了临床检查和超声检查。消融结果根据Merchant分级法分类（如图3）。测量了距SFJ和SPJ3厘米处的隐静脉直径。
图3: Merchant等人的血管闭合度分类。CO: 完全闭合NCO:接近完全闭合
术后平均随访期为12（1-24）个月。RFA组和EVLA1470组的随访期短于EVLA980组和EVLA810组，分别为：6个月、7个月、15个月和12个月。P<0.001。
使用Window15.0 SPSS 分析数据。通过ANOVA测试分析正态分布的均值和标准差。当出现重大差别时使用Post hoc 和 Student-Neuman-Keuls法分析。定量变量非正常分布时使用中位数和四分位数间距法描述并用Kruskall-Wallis法检测。正常变量用chi法分析。次序变量用Kruskall-Wallis检测。当P<0.05时差别具有统计学意义。
治疗的血管平均长度为47（16）厘米。各组间的差别不具有统计学意义。P=0.075。EVLA980, RFA, EVLA810和EVLA1470分别为：44.5 (14.3), 52.8 (17.7), 45.2 (15.8)和 46 (14.5)厘米。血管平均直径为7.4（2.5）毫米。各组间的差别不具有统计学意义，P=0.59。EVLA980, RFA, EVLA810和EVLA1470分别为：7.3 (2.7), 7.9 (2.5), 7.1 (2) 和6.7 (2)毫米。设备尖端距SFJ和SPJ的平均距离为14.5（4.7）毫米，各组间没有差别。
140名（91%）患者在肿胀麻醉后手术，9名（6%）患者采用全麻，5名（3%）患者采用脊髓麻醉。148名（96%）患者进行了迷你静脉切除术。
EVLA方式中EVLA810组使用的能量明显高于EVLA980组和EVLA1470组（表1）。不过EVLA980使用的能量没有达到预期值。RFA组中下肢和病人使用的射频平均周期分别为9（3.2）和10（3.6）。
表1: 各组病人使用的线性能量密度、每条肢体使用能量和总能量
术后留在恢复区内观察的平均时间为200（60）分钟，各组间没有差别，P=0.97。
术后没有严重并发症。但ELVA810组中当光纤置入一名SSV患者血管中时发生腓肠肌静脉血栓，该组另一名患者发生从SFJ到总股静脉的血栓突出。因此总共深度血栓发生率为1.3%（2/154），如果只统计810波长组则发生率增为4.9%（2/41）。12名患者在术后第10天报告出现隐静脉麻木。RFA中发生率高于EVLA980组、EVLA810组EVLA1470组，各组分别为：13.9(6/43)%, 3 (2/67)%， 4.5 (2/46)% ， 0 (0/15)%。(P=0.064)。3个月后RFA组中隐静脉麻木剩余2例未愈，其他各组均消失了。
术后前6个月里EVLA980组中6条GSV发生血管再通。其中4例出现在最早LED使用量未达预期值的20例中。另外1例是由于出现了严重扩张和回流性腹壁浅表静脉。EVLA810组中有1例血管再通。RFA和ELVA1470组中没有血管回流。血管闭合数据见表2。
通过超声检查可以发现各组血管直径术后都缩小了（如图4、5、6）。EVLA组中血管收缩速度最快（表3）。在消融血管附近没有发现动静脉瘘病例。然而在腹股沟GSV附近发现了三相高阻血流阻力动脉，阻力指数 >0.8。（图6）。
图4: 980纳米激光治疗后GSV近端静脉段直径的变化。测量了距SFJ 3厘米处静脉段直径，以绿色标出，术前(A)、术后10天(B)和术后3个月(C)的直径分别为：8.8毫米、8.5毫米和4.5毫米。
图5: ClosureFAST RFA治疗后GSV近端静脉段直径的变化。测量了距SFJ 3厘米处静脉段直径，标注为D3段，术后10天(A)和术后6个月(B)的直径分别为：6.2毫米和4.7毫米。
表2:消融静脉的闭合情况
图6：超声显示激光消融术治疗后闭合的GSV与附近的动脉血管（阻力指数0.8）。没有发现动静脉瘘。
讨论
本研究证明了门诊EVTA治疗方式是安全有效的，哪怕在肥胖、60岁以上高龄和慢性静脉功能不全等危险因素下进行治疗。虽然大多数病例都没采取预防血栓的常规措施，深度血栓的发生率仅为1.3%，远低于静脉曲张外科手术5%的发生率。而且我们实验中只发生了1例远端DVT, 1例SFJ血栓突出。有文献报道Plus RFA 治疗后的DVT(主要为SFJ血栓突出）发生率为0.9%-16%，EVLA治疗后DVT发生率为0-7.9%。进行消融手术的病人已经放弃了射频激活前血栓形成的止血方式。
RFA治疗后DVT的高发生率可能与较慢的回拉速度相关。每分钟1厘米的速度使SFJ区域长时间暴露于高温中。Puggioni等人报道过增加20%的回拉速度能使DVT发生率降低9.7%（P=0.02）。另外也可能是Closure-Plus导管比光纤尖端或ClosureFAST尖端更容易导致血栓。在一项RFA ClosureFAST 多医学中心的试验中，295条下肢治疗后没有发现血栓栓塞性并发症。在我们实验中，血栓并发症多发生于ELVA810中。与940纳米和980纳米激光类似，810纳米激光与轴向光纤配合适用，但是它的能量在血红蛋白的吸收率高于其他波长。这就是为什么810激光更容易通过光纤顶部造成热导性血栓。1470波长激光仪配合环形光纤将能量环状发射出，而且该波长激光主要被血管壁的水分子吸收而不是血红蛋白，所以将热导性血栓形成几率降至最低。实际上在ELVA1470术后我们没发现1例血栓性疾病，只不过一小部分患者不允许我们做出绝对的诊断。Pannier等人的实验对111条下肢使用EVLA1470进行治疗，也没发现DVT，但是他们采取了围手术期血栓预防。另外一个事实是，我们的实验和所有报道DVT低发生率的实验使用的都是局部麻醉。使用全身麻醉延迟了病人活动恢复从而增加了血栓并发症的风险。
我们研究的另外一个重要发现是，似乎只要使用了足够多的能量，EVTA的各种方式都同样有效。虽然数据不具有统计学意义，我们实验中EVLA980的血管再通率最高。这也许是由于学习曲线的关系，EVLA980组的LED没有达到预期值。同样Theivacumar等人也表示高于60焦/厘米的LED能保证100%的成功率。ELVA1470优秀的治疗效果只需使用较低的能量就能取得，同时较低的能量减少了并发症的发生，主要如感觉异常等。
之前有假设认为RFA与EVLA不同之处在于血管的收缩程度。但是我们的实验中没有发现RFA治疗的血管收缩程度与810、980激光治疗相比有什么区别。Creton等人最近的一个研究也公布了使用ClosureFAST进行RFA治疗后，前3天GSV血管只收缩了20%。看起来似乎RFA和EVLA810,EVLA980的作用机理相似，都是利用静脉内膜损伤和栓塞防止之后可能发生的血管再通。而在另一方面，与前者不同，除了与栓塞和内膜损伤，EVLA1470的作用机理与血管的永久性闭合更密切相关。尽管EVLA1470使用的能量远低于810和980纳米激光仪，但是1470激光能使血管更快闭合，而且能长时间保持效果。这些潜在的优势可能是由于环形激光束直接作用于血管壁引起的，而810、980激光是做不到这一点的。
本研究中13名患者在接受治疗时，除了隐静脉，其他静脉主干（主要为前副隐静脉）也被消除，留下功能不全的隐静脉片段和其他浅表静脉主干。除了血管增生，这些留下的片段是造成静脉曲张复发的因素之一。我们认为术中使用超声检查是EVTA的另一项优势，可避免遗留下功能不全的静脉片段，比如对部分血管段重复治疗，却忽视了其他功能不全性静脉主干。
尽管各组GSV消融程度相同，本研究中ClosureFAST RFA治疗后隐静脉麻木发生率更高。这一发现符合Closure-Plus RFA的相关报告。Merchant和 Picho报告了RFA治疗后一周内13.3%的病人发生隐静脉麻木，7.7%病人为永久性麻木。其他前瞻性研究的随机调查表明，RFA治疗后的隐静脉麻木发生率并不比静脉切除术低。最近的一项多医学中心研究发现ClosureFAST RFA 3.4%的肢体发生隐静脉麻木。EVLA的隐静脉麻木发生率较低，为0-7%，永久性麻木不到1%。EVLA的操作者可以通过降低输出能量或者加快回拉速度在GSV的关键段降低LED。另外一项研究表明，即使在不使用肿胀麻醉的情况下EVLA术中血管外的温度不超过50°C。RFAClosurePlus可以控制回拉速度，但目的是将血管壁温度加热至85-90°C。RFA ClosureFAST的回拉速度不可控制，血管壁的温度高达120°C。
120°C的温度足以永久性破坏GSV隐静脉神经。这就是为什么RFA中一定要使用足够的肿胀麻醉防止神经热损伤。最近一项研究公布了127名患者进行EVLA1470治疗后，隐静脉和腓肠神经麻木的发生率为9.5%，7.6%为永久性麻木。与这项研究相反的是，我们实验中EVLA1470组没有发现1例神经麻木。这个差距可以被该研究使用的LED解释，他们的LED量比我们高2倍，GSV使用了107焦/厘米，SSV使用了127焦/厘米。同时他们发现了高LED导致了神经麻木的高发生率。LED > 100 焦/厘米 (平均 123 焦/厘米) 时发生率为15.5%，而 <100焦/厘米 (平均 88焦/厘米)时发生率为2.3%。(P=0.04)。1470波长激光在使用60焦/厘米的LED时已经足以永久性消除隐静脉，我们因此可以定论这种1470波长激光造成术后麻木的风险非常低。
门诊EVTA治疗浅表静脉功能不全是安全有效的，哪怕治疗有血栓形成风险的病人。在使用足够LED的情况下本文讨论的各种EVTA方式都是有效的。与EVLA相比，RFA治疗后发生术后神经麻木的风险更高。EVLA1470的优势是，可以在最低的LED情况下更快地收缩血管，同时更长期稳定地保持效果，降低术后并发症。
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