肝癌门静脉癌栓的经皮激光消融治疗

第二军医大学东方肝胆外科医院

【摘要】目的：总结经皮门静脉穿刺激光消融（ laser ablation，LA）治疗肝癌门静脉癌栓的可行性。方法：超声引导下经皮经肝门静脉穿刺，穿刺针准确穿入癌栓的中心轴，直达癌栓的最近端，导入光纤，脉冲激光照射。结果102例（94．4％）LA治疗后1-3d发热（体温37．5－39．5℃），84例（77．8％）有穿刺点附近疼痛，3例（2．8％）术后出现上消化道出血。53例经皮LA治疗后生存满1年的癌栓变化：①LA治疗后癌栓萎缩，直至栓消失，20例；②LA治疗后癌栓萎缩，门静脉呈蜂窝状变，18例；③LA治疗后癌栓不缩小甚至继续生长，门静脉增宽，15例。95例术前门静脉癌栓支完全无血流信号LA治疗后第1天均再次观察到彩色血流信，LA治疗后1个月76例癌栓部位门静脉支观察到彩色血流信号，3个月64例（共91例），6个月52例（共71例），1年36例（共42例），2年10例（共14例），3年2例（共2例）。寿命表法统计1、2、3年的生存率分别为55．56％、35．20％、20．30％。结论：经皮LA治疗肝癌门静脉癌栓是可行的手术方法。

【关键词】肝癌；门静脉癌栓；激光消融

临床所见肝细胞癌（肝癌）患者中门静脉癌栓（ portal vein tumor thrombus，PVTT）发生率为20％-70％，而手术切除标本的PTT发生率高达90％，PVTT是导致上消化道出血、脾功能进一步亢进和消化不良导致恶病质的重要因素，严重威胁肝癌患者的生命。经皮门静脉穿刺激光消融（ laser ablation，LA）治疗门静脉癌栓是一种新的治疗方法。2002年6月～2005年12月我院对108例肝癌伴PVTT行经皮门静脉穿刺LA治疗，现将结果报道如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组108例，男98例，女10例。年龄29－70岁，平均49.0岁。49例原发病灶已手术切除，并经病理证实为肝癌，术后1～24个月出现PVTT，肝内有复发灶21例；59例经AFP、影像学等临床诊断为肝癌伴PVTT，对原发病灶已行经皮肝动脉栓塞化疗（ transcatheter arterial chemoembolization, TACE)和（或）放射治疗、射频治疗、无水乙醇注射治疗等后。1-6个月。108例对PVTT均未进行专门治疗。经彩色多普勒显示癌栓部位门静脉内有彩色血流信号缺，其中门静脉右支癌栓32例，左支癌栓18例，主干癌栓3例，左、右支门静脉共同癌栓8例，右支及门静脉主干癌栓23例左、右支及主干共同癌栓22例，左支及主于癌，2例AFP阳性：79例。25例有腹水治疗前肝功能 Chili－Pugh A级99例。B级9例。

病例选择标准：①肝癌原发病灶已得到有效治疗，而门静脉主要分支或主干内发现癌栓，肿瘤未发生远处转移；②肝功能基本正常，至少应在 ChildPugh B级以上无严重黄疸及大量腹水；③病人全身状况尚可，无明显恶病质，大小便及饮食基本正常。

1.2方法

1.2.1仪器与材料激光消融治疗仪，光纤直经400m或600um；彩色多普勒超声仪，普通凸形探头3.5MHz ，18G套管穿刺针

1.2.2手术方法

硬膜外麻醉（65例）或局部麻醉（43例）彩色多普勒超声仪显示清楚癌栓支门静脉后，分别定位左支及主干穿刺点：18G穿刺针取与所需治疗癌栓门静脉支相对平行方向，行经皮、经肝门静脉穿刺，穿刺针准确穿入癌栓的中心轴，直至癌栓的最近端，导入光纤，开启激光仪，功率10w，脉冲时间0.3s-0.4s间隔1s脉冲激光照射，直至整段栓被消融，缓慢退出穿刺针和光纤，在退出肝表面前于正常组织内停留，并以3W功率激光光凝针道，这到止血，对有明显出血倾向者，针道内可用明胶海棉创面止血。

1.3后续治疗及随访

患者行LA治疗后第1、7、30天及后每月均接受彩色多勒超声检查；必要时行CT或MRL观察癌栓大小的变化、癌栓支门静脉血流的变化及腹水的变化，同时观察肝内原发病灶的变化及其他部位有无复发、转移。对需要治者、按常规给予手术，TAE及其各种治疗。

2结果

2.1 LA治疗后多普勒血流信号及癌栓的变化

53例LA疗后生存满1年的癌栓变化可观察到3种不同的情况：①20例LA后癌栓萎缩、直至癌栓消失（图1，2）；②18例LA后癌栓萎缩，门静脉呈蜂窝状变（图3．4）；③15例LA后癌栓不缩小甚至继续生长，门静脉增宽。

95例术前癌栓支门静脉完全无血流信号，LA后第1天均再次观察到彩色血流信号，LA治疗后1个月 76例（共95例）癌栓部位门静脉支观察到彩色血流信号，LA治疗后3个月64例（共91例），6个月52例（共71例），1年36例（共42例），2年10例（共14例），3年有2例（共2例）。

2.2 LA治疗前后的临床表现及实验室检查

79例AFP阳性（20～1000μg／L）经LA治疗后：27例转阴（术前均＜300μg／L）；45例下降（术前均＞300μg／L，下降值均低于术前的1／2）；7例升高（术前均＞300μg／L，升高值均低于术前的1／2）。术前28例ALT异常（50～100U／L），术后1个月12例恢复正常，余16例无明显变化。LA治疗前超声检查有腹水的25例中，术后1个月复诊时11例腹水消失，另14例无明显变化。LA治疗前21例腹泻，LA治疗后12例恢复正常，余无明显改善。

2.3 LA治疗后并发症

102例（94.4％）LA治疗后1～3d发热，体温37.5-39.5℃，经对症处理后3d内均缓解；84例（77．8％）有穿刺点附近疼痛，均未经特殊处理1周后缓解；3例（2.8％）术后出现上消化道出血，经内镜检查证实为胆道出血，经应用止血药物、生长抑素等措施后出血控制，均康复出院。

2.4 LA治疗后患者生存情况

108例随访6～50个月，1例已生存50个月，现仍无瘤生存。采用寿命表法统计，1、2、3年的生存率分别为55．56％、35．20％、20．30％。

3讨论

3.1 PVTT与肝癌整体疗效

PVTT一旦向门静脉主干和一级分支发展，即可造成肝功能损伤，腹水、门静脉压力增高，上消化道出血等严重病症，危及病人的生命。PVTT也是肝癌复发、转移的中心和基础。肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓者保守治疗中位生存期仅2～3个月，但是同时针对肿瘤和癌栓的积极治疗可明显提高疗效。 Ohkubo等报道肝癌伴肉眼见门静脉癌栓手术切除后，1、3、5年生存率可达53．9％、

33．2％、23．9％；樊嘉等报道对肝癌伴PVTT患者行手术切除肿瘤和PVTT，并结合TAE等治疗，其1、3、5年生存率分别为53．9％、26.9％、16.6％。本组

108例对原发病灶分别采取行手术切除、TACE放疗、射频治疗、无水乙醇注射等有效治疗后，再对PVTT施行LA治疗，1、2、3年的生存率分别为；55．56％、35．20％、20．30％。因此，通过对原发病灶和PVTT共同治疗，可能达到有效提高肝癌伴PVTT患者的整体疗效。

3.2 PVTT行LA治疗的影响因素

在本组患者治疗中可以明显观察到肝内病灶对患者生存情况的影响，生存超过1年的患者其肝内原发病灶均得到有效的控制，而生存不到1年的患者往往都是肝内病灶进一步发展导致肝功能衰减、恶病质死亡。门静脉在肝内的走行方向对手术的操作也有较大影响，经皮经肝门静脉穿刺，对癌栓中心轴穿刺不仅要求有较高的超声介入技术，血管本身的走行也直接影响穿刺的效果，对一次不能完全穿透的癌栓，可以采用不同方向的多次叠加来达到完全治疗的目的。我们认为LA治疗PVTT应注意：①应严格按标准选择病例，对肝内肿瘤未得到有效治疗者，必须先对肿瘤进行治疗，然后再对癌栓进行治疗；②治疗过程中应避免损伤胆管及周围脏器，本组3例胆道出血均有治疗中行门静脉癌栓多点穿刺的操作，期间可能有穿过并损伤胆管的可能；③穿刺针道应充分止血，LA治疗PVTT须穿刺到门静脉内，退针时可有明显的出血，此时先用低功率激光光凝针道，效果不理想改用明胶海绵充填，仍有出血用创血封注射都能达到良好止血。

3.3 PVTT治疗方法的选择

目前，临床对PVTT的治疗尚无理想、统一的标准，可供选择的方法也不多，主要视原发肿瘤的情况来确定。对原发肿瘤可切除的患者，大多采用在切除原发病灶的同时，开放癌栓所在的门静脉干，尽量吸除癌栓组织，术后再结合TAE等治疗，尽管认为这是目前最理想的方法，但这一方法仍然存在吸除癌栓支门静脉内短时间再次癌栓复发的问题。本组49例原发肿瘤切除后发现PVTT，3例是术后1个月就出现PVTT行LA治疗。对原发肿瘤不宜手术的PVTT，术后再次出现的PVTT，临床通常采用其他几种治疗方法，如TACE癌栓内直接药物注射、门静脉内金属支架支撑及放射治疗等。曹觉等报道对40例肝癌伴PVTT行TACE后，半年、1、3年生存率分别为75％、12.5％和2.5％。无水乙醇或化疗药物、碘化油行门静脉癌栓直接注射治疗，药物直接作用于癌栓，局部药物浓度高，可起到较好的治疗效果，但是由于门静脉癌栓生长在血管内，各种药物都不能在癌栓内持续滞留，从而限制了这一方法的疗效。采用门静脉内金属支架支撑治疗，可以再通门静脉，降低门静脉压力，能起到一定的治疗效果，报道其1年生存率为29％。采用放射治疗联合化疗的方法治疗PVTT，可以同时对原发肿瘤和PVTT产生治疗效果，近年报道也能取得较好的疗效，1年生存率可达25％，本组患者采用LA方法治疗PVTT，1、2、3年的生存率分别为55．56％、35．20％、20．30％，治疗后可观察到门静脉癌栓的萎缩、消失，门静脉血流的再通，治疗对患者肝功能等影响小副反应轻，大部分患者的临床症状得到改善，因此，这应是目前较理想的一种治疗方法。综合以上各种治疗方法的结果，依据不同的病程选用不同的治疗方法，应是未来门静脉癌栓治疗的原则。

门静脉癌栓的激光消融治疗

门静脉癌栓是肝细胞癌生长过程中侵犯肝血窦，向门静脉内侵袭性生长，并逆流至门静脉分支和主干而逐渐发展形成的。动静脉瘘、门静脉逆流是门脉癌栓形成的主要危险因素。它有类似血管内栓子的机械性阻塞作用而引发一系列临床症状，它比原发肿瘤生长发展更迅速，易形成癌栓为中心的肝内外转移，加重门静脉高压、肝衰竭、腹水，最终导致死亡。目前，在肝功能允许的情况下，肝癌合并门静脉癌栓患者首选外科手术。但手术切除难度较高，并发症的发生比例较高，术中出血量大，切除后短时间癌栓可再形成。介入治疗是也是重要的治疗手段，包括肝动脉化疗栓塞术、放射性粒子植入术、经皮肝门静脉支架植入术、门静脉癌栓消融术等。激光消融是门静脉癌栓热消融治疗的最新技术应用，目的是通过激光消融门静脉癌栓使门静脉再通，其优势是激光能瞬间释放较高能量，在光纤头周围形成一个小空腔及热凝固坏死带，连续后退可以形成条状凝固坏死带，其中央为汽化形成的隧道，在隧道的周围是热凝坏死带，最外围是炎症带。形成的长条可以适形消融门静脉癌栓，且中央的汽化隧道有利于门静脉再通，周围凝固坏死的癌栓组织可被机体逐渐吸收，有可能达到既杀灭了癌栓中的肿瘤细胞，又使阻塞的门静脉再通。光纤内径纤细，头端锋利，可控性好，穿刺可以经过常规禁忌的区域譬如肋膈角等处，有可能将光纤平行于门静脉癌栓长径布入。结合后退重复消融可以获得长条适形消融区，不损伤门静脉管壁及周边伴行的胆道、肝动脉和肝实质。和射频、微波相比，激光技术在门静脉癌栓消融治疗中穿刺的安全性，消融范围的可控性、消融形态的适形性方面均具有优势。

近年来，在动物模型实验中，通过注入光敏剂联合经皮穿刺激光消融，经皮3-D适形放疗等方法，取得了技术成功。激光消融治疗门静脉癌栓，可以改善患者的生存期，在局部治疗上获得满意的效果。

适应症：

适用于癌栓位于门静脉左支或右支及肝内分支，尚未侵犯主干（Ⅰ型、Ⅱ型）。

禁忌症：

1.累及主干以及更广泛的门静脉癌栓形成（Ⅲ、Ⅳ型）。

2.临床肝功能Child-Pugh C级。

3.有明显出血倾向。

手术方法：

21G带芯套管针，沿病变长轴穿刺进入门静脉癌栓远端，

退芯植入光纤，设置功率5W，时间240s,1200J能量，启动消融。结束后后退1cm再次作用，结束拔出光纤。

病例：患者男，68岁，发现肝癌3.5年，第10次TACE术后4个月，10余天前肝脏MRI检查提示肝癌TACE术后改变，部分病灶仍见强化，门静脉右支癌栓形成。辅助检查：甲胎蛋白240.9ng/ml，入院接受激光消融治疗（图5-2-17-21）

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