第二部分 原发性甲状腺功能亢进症热消融治疗 操作规范
一、术前准备
01
患者进行相应体格检查，询问病史。有心脑血管疾病及糖尿病者，术前应积极治疗基础疾病，调整身体状态。测定基础代谢率(BMR)，心率。进行颈部锻炼。
02
术前检查：血常规、血型、尿常规、粪常规、凝血功能、传染病、肿瘤标志物、甲状腺功能检查(TSH、TH、TgAb、TPOAb、TRAb)肝功能、甲状旁腺激素(PTH)、降钙素、生化全套、胸部X线片、心电图、肺功能、喉镜、颈部CT或颈部增强MR、了解气管软化及变形情况等。
03
手术前的药物准备：甲亢患者的术前准备是关系到甲亢近全消融治疗成败的重要因素之一。充分与完善的术前准备是保证热消融手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。原则上对于所有有症状的甲状腺毒症患者均可考虑使用β肾上腺素能阻滞剂，使静息心率控制在90次/min以内。只要有可能，术前应服用ATD使基础代谢率维持在正常参考范围±20%以内“。手术前服用碘化钾口服液因病因不同而不完全一致，现分述如下(在Graves病外科治疗指南中为A类推荐，碘剂在TMNG或TA的术前治疗中并不常规推荐)。
(1)针对Graves病的手术前用药：方案1：推荐使用ATD±β-肾上腺素能阻滞剂±碘化钾口服液。术前应使用ATD控制甲亢，心率在90次/min以上的加服β肾上腺素能阻滞剂，对于ATD控制困难的患者和二度肿大及以上的甲亢患者加服碘化钾口服液，剂量及服法参照外科手术切除甲亢腺体实行(术前7d开始服用卢格氏液:10滴/次,3次/d。术后继续服用7d，逐天减量至5滴停药)。
方案2：使用ATD±β-肾上腺素能阻滞剂±糖皮质激素。使用糖皮质激素有利于合并紧急手术的甲亢患者快速术前准备。有研究对患者术前应用地塞米松，加入葡萄糖溶液中静脉滴注,1次/d，连续静
脉滴注3d，最终能较快地控制甲亢症状，降低BMR以达到手术要求。使BMR维持正常参考范围±20%以内，使静息心率控制在90 次/min以内。如有肝功能损害或骨髓抑制的患者，术前用药使其调整到正常或基本正常范围。
(2)针对TMNG或TA的手术前用药：除不推荐碘化钾口服液作为手术前常规用药外，其他手术前准备的药物治疗同Graves病类似。
(3)充分告知患者或其法定代理人目前甲亢治疗指南及经典治疗方法，充分告知甲亢热消融治疗的当前治疗现状及进展以及患者疾病情况、治疗目的、治疗风险和替代治疗方法，并术前签署知情同意书。
(4)患者术前、术后均禁食4h以上，手术通常采用局麻+静脉强化麻醉，达到无痛并保持清醒(呼之能应)，以便患者更好配合，易于随时观察手术中声音变化。
(5)建立静脉通路，方便静脉给药。
二、操作方法
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体位选择：取仰卧位、颈部过伸后屈，常规消毒、铺手术单。
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术前超声检查：常规超声检查再次确定甲状腺位置、大小腺体内血管及周围重要结构并行超声造影，确定甲状腺活性区域。对比剂采用配制合适的六氟化硫微泡1.5ml，经肘静脉快速团注，并以5ml生理盐水快速冲管。
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麻醉：采用局麻+静脉强化麻醉联合应用，超声引导下用1%的利多卡因局部逐层浸润麻醉至甲状腺前被膜间隙，并形成隔离带，达到局部浸润麻醉及隔离的目的。每侧局麻药用量应限制在20ml以内。通常不隔离甲状腺后包膜间隙，避免因甲状腺与周围粗大血管粘连导致强行隔离撕裂出血。
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消融方法：本段以微波热消融器械、针对Graves病患者进行一次性甲状腺双叶及峡部大范围消融为例进行讲述。采用固定+移动消融技术。
进针部位：用手术刀在颈前正中甲状腺峡部对应部位破皮，超声引导下将微波消融针于破皮处刺入，经甲状腺峡部刺入一侧腺体内，路径是在气管旁开0.3~0.5 cm由前内向后外穿刺至甲状腺深部，针尖抵近腺体后包膜，不穿透甲状腺包膜，由内向外逐次消融腺体。穿刺过程中确保针尖始终处于超声可观察的范围内。预设功率35W(此处数据以微波消融为例)，术中视情况调整功率，范围在30~40 W(此处数据以微波消融为例)。消融顺序：将甲状腺分为多个切面，可选择由甲状腺中部开始，向上或向下依次逐层消融，也可由甲状腺上极或下极开始，逐层消融至另一极。每层采用由内
至外、先深后浅的消融顺序(图1)。消融时相应层面需保留近气管旁0.3~0.5 cm厚的正常腺体，避免消融危险三角区以保护喉返神经。为确保计划内完全消融，采用“固定+移动”消融结合模式。消融时间平均在43 min(此处数据仍以微波消融为例)，如此可以达到甲亢腺体近全消融。在一侧消融治疗满意后，与患者交流，确认声音无改变后，对另一侧甲状腺行同样的麻醉、消融处理，对有较厚峡部组织的患者进行甲状腺峡部消融，一次完成甲状腺两侧叶和峡部腺体的近全消融治疗。消融范围参照外科近全甲状腺切除手术范围，只保留气管两侧内后方的部分薄层腺体(危险三角区，见图1)，厚度约0.3cm，范围大小约1.0cm×l.5cm(理论上气管旁各留3g，但总量不超过9 g的甲状腺组织，实际操作上应该在保证颈部神经、血管、气管、甲状旁腺等重要器官安全的情况下达到几乎近全甲状腺消融，因为甲状腺包膜内或多或少都会残留一些甲状腺组织)。
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术后超声造影检查与补充消融：消融完成后再次超声造影以确定是否达到计划范围内的甲亢腺体近全消融。对超声造影发现的残留腺体超过可接受范围应行补充消融。
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消融结束：超声造影确认消融范围满意后，再次超声检查无出血等，清理消毒穿刺点皮肤，局部包扎，结束手术。消融灶表面皮肤可给予适当的冷敷”,监测患者生命体征。
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术后用药及观察：手术后常规监测生命体征、BMR、心率，谨防甲状腺危象及气管受压等，床旁常规备气管插管。建议常规辅以ATD，术前服碘者逐渐撤碘，对于心率高于90次/min患者加服β-受体阻滞剂。术后常规检查甲状腺功能(TSH、TH、TgAb、TPOAb、TRAb等项目)、PTH、降钙素、生化全套、颈部CT或颈部增强MR等项目，推荐带药出院。
三、原发性甲亢热消融手术后药物管理
鉴于临床实践中甲亢热消融术后少部分患者会有一段时间的甲状腺功能波动及伴有甲亢症状及体征的情况，推荐手术后持续给药(包括ATD±β-肾上腺素能阻滞剂)，逐渐减量至停药。停药依据：甲亢毒性症状及体征消失、TH水平至正常范围。约90%的热消融患者可在3个月左右完全缓解或停药进入随访(约10%的患者会因甲状腺功能波动或有甲亢症状需要继续服用小剂量ATD维持治疗)，此统称为甲亢热消融术后药物管理。我们推荐术前使用碘剂的患者，术后不宜立即停用，应在术后逐日减量至5滴后停用。心率在90次/min以下时可以考虑停服β受体阻滞剂。继续使用ATD治疗的患者，每30天复查甲状腺功能、肝功能、血常规一次，酌情增加或减少剂量，以无甲亢症状及体征，甲状腺功能指标FT3 FT4在正常参考范围作为评判标准，推荐每次减少一半剂量(或1/3剂量)。
四、热消融手术范围的主要评估手段
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可在消融前、消融中、消融后分别进行病灶的影像学检查，推荐以超声造影检查作为消融手术即刻，消融术后观察及疗效随访的主要评价指标。
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术后3d内的颈部CT或颈部增强MR检查可准确、全面、清晰地了解和评估消融范围(即甲状腺坏死部分)，对指导消融范围和程度有着重要的意义。
五、热消融治疗原发性甲亢主要并发症的防范与处理
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喉返神经损伤：在热消融治疗过程中，声音嘶哑如发生在首次消融一侧时，应即刻终止手术。后期根据喉镜评估结果行二次消融治疗或使用放射碘治疗。在热消融治疗过程中，已完成一侧消融后经确
认患者声音无变化、在消融另一侧时出现声音嘶哑，我们推荐可以在避开危险三角区的情况下，继续完成消融治疗。手术后予以评估，给予维生素B族药物、神经营养药等治疗，多数情况下，喉返神经损伤的声嘶在3个月内可以恢复或经代偿逐渐恢复。
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喉上神经损伤：术后如出现饮水反呛咳等喉上神经损伤时推荐使用维生素类药物治疗。饮食以固态食物为主，逐渐过渡到流质饮食。多数情况下,3d左右可以逐渐恢复到流质。
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气管受压窒息：对于气管受压患者要常规准备一次性气管插管，以备气管受压发生窒息，如发生窒息插管困难者可考虑气管切开手术。
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甲状旁腺损伤：多数患者不会出现甲状旁腺损伤的情况，这与全程在腺体内操作有关，个别甲亢热消融患者会有双手虎口区皮肤麻木，但临床实践中复查血钙及血甲状旁腺素并无变化，推测可能由甲状旁腺血供受到影响出现的一过性功能障碍所致，一般无需处理，如出现血钙降低或甲状旁腺激素降低可以根据检测结果补充钙剂和骨化三醇。
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甲状腺危象：严格的消融前手术准备可以避免甲状腺危象的发生，发生率很低，推荐II、III度甲状腺肿大及甲状腺功能控制欠佳术前使用复方碘剂者，手术后继续服用碘剂、ATD及β-受体阻滞剂等药物。尽管发生率极低，如遇甲状腺危象发生应及时控制，以丙硫咪唑、大剂量糖皮质激素和复方碘溶液为佳。心率过快可以使用较大剂量的β-肾上腺素能阻滞剂。
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消融部位的感染：(1)穿刺点感染：术后应保持颈部穿刺口干燥；(2)如遇甲状腺消融部位红肿热痛，白细胞升高，及时给予抗菌药物、伤口换药，形成脓肿者，早日穿刺引流。
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颈部消融部位的出血：如遇颈部小血管出血，采用超声探头压迫数分钟，多数可以控制，必要时应对可疑出血部位进行消融止血。对大血管的误损伤出血，先行压迫止血，如不能有效控制，及时外科手术止血。
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头颈部消融后的疼痛：患者在消融术中及术后，颈丛神经刺激可出现后枕部放射性疼痛，主要原因与消融突破甲状腺后被膜刺激颈丛感觉神经有关，大部分可以耐受,48 h左右可自行缓解，多数患者无需用药，个别疼痛严重的患者需对症治疗。
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消融后颈部软组织水肿：消融区软组织肿胀于术中就开始出现，消融区局部水肿一般无需特殊处理，会在48 h左右明显吸收，必要时可以硫酸镁湿敷。
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其他的并发症及处理：(1)极少数患者局部麻醉后可出现恶心，甚至呕吐反应，或手足震颤等症状，一般可自行缓解，主诉严重者可给予对症处理。手足震颤、麻木应该检查血钙和甲状旁腺素，如有异常及时处理。(2)发热：发热一般少见，无需特殊处理。若体温超过38.5℃，应注意消融区域有无感染。如有感染应抗感染，必要时予以引流。(3)皮肤烫伤：发现烫伤者应即刻以冰盐水或冰袋降温,必要时予以换药治疗。
六、结语
甲亢热消融治疗随着外科近全甲状腺切除手术理念的引入、磁共振检查对消融范围的评估与指导，对热消融术后甲状腺功能波动规律的掌握及全程药物管理的重视，甲亢热消融治疗完全可以达到等同于外科近全甲状腺切除治疗甲亢的效果，辅以相应药物管理，热消融治疗甲亢获得了良好的中短期临床治疗效果。甲亢消融手术并发症较低，安全性也得到证实，这与全程操作在甲状腺包膜内进行有直接关系。目前虽然取得了良好的治疗效果，但仍缺少中长期的随访来评估远期疗效(5~10年)，还需要对术中甲状腺残留量的精准体积量、术后药物管理、热消融治疗术后免疫反应的动态变化等系列问题做进一步的探索和进行大样本研究，本共识虽经多学科的热消融治疗专家反复讨论、修改补充，难免仍存在一些不足，但不失为目前指导开展热消融治疗甲亢及研究的最有价值的一部共识及操作规范。由于超声引导下经皮热消融治疗甲亢获得了比较满意的中短期随访结果，而且热消融治疗甲亢具有创伤小、恢复快、安全可靠、可重复性、缓解率高等特点,具有明显优势,必将逐渐成为热消融治疗的研究热点和趋势。
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