引言
下肢静脉曲张在血管外科疾病中最为常见，多表现为大、小隐静脉及其属支的迂曲扩张。文献报道我国下肢静脉曲张患病率为8.89%，结合当前我国人口总量，患病人数保守估计达1亿，且每年新发病率0.5%-3%[1]。下肢静脉曲张不是一个独立的疾病，而是一种可由不同病因引起的临床表现。下肢静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征(PTS)、髂静脉压迫综合征、K-T综合征、动静脉瘘等疾病都可以引起静脉曲张。临床上常利用多普勒超声、CT静脉成像(CTV)、磁共振静脉成像(MRV)及数字减影血管造影(DSA)等辅助检查，对下肢静脉曲张进行鉴别诊断及指导治疗。除继发性的病因治疗外，目前我国针对下肢静脉曲张治疗仍以传统的大隐静脉主干高位结扎加剥脱术为主[2]。近年来出现的腔内热消融、腔内化学消融等微创治疗方式，以其操作简便、创伤小、恢复快等优势，深受临床医师与患者的青睐。现笔者就下肢静脉曲张的诊断和近年来微创治疗术式研究进展作一综述。
1 下肢静脉曲张的诊断
1.1 病史采集与专科检查
根据临床表现、体征结合详细的查体，静脉曲张一般不难诊断，但重要的是进行鉴别诊断，尽可能找到静脉曲张的诱发及加重因素。系统化、标准化地详细询问患者病史，了解患者下肢静脉曲张的症状、严重程度，尽可能地收集深静脉血栓形成等继发性静脉曲张证据。体格检查在温度适宜、光线良好的环境中进行，站立位充分暴露双下肢。首先，视诊从不同角度观察，包括下肢外观、周径、曲张静脉的部位及分布，注意有无皮肤改变、色素沉着、皮疹、肿胀，有无肢体畸形，双下肢长度是否一致；其次，触诊了解曲张静脉的分布和范围，感受其扩张程度、压力、有无震颤；最后，必要时进行功能试验，可在一定程度上反映下肢静脉血流动力学情况。经典的功能试验如：大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)、深静脉通畅试验(Perthes试验)、交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)。但随着客观辅助检查手段的普及与发展，功能试验意义有限，目前临床上几乎不做。
1.2 多普勒超声
超声是诊断下肢静脉曲张最常用的无创检查方法。新型多普勒超声设备集二维超声、彩色多普勒、频谱多普勒为一体[3]，既可实时动态观察血管形态、结构、病变范围，还能直接提供血流动力学信息，是诊断和辅助治疗下肢静脉疾病地有力工具。研究显示[4-7]，通过超声评估下肢静脉系统，能揭示静脉系统的回流、阻塞、狭窄部位，从而有助于静脉曲张治疗策略的选择。超声广泛用于血管疾病的术前诊断、术中辅助或引导，以及术后随访，近年来流行地腔内热消融、泡沫硬化剂消融等微创治疗也都离不开超声。但血管超声的应用，高度依赖操作者的经验及其对血管系统解剖的熟悉程度，结果可能受操作者的主观影响[8]。因此作为血管外科医生，熟悉并掌握血管超声技术是非常有必要的。
1.3 CT静脉成像(CTV)
分直接法和间接法CTV，具有全面显示下肢静脉系统，且检查方便，耗时少等优点。临床上常进行直接法CTV[9-11]，常通过足部注射造影剂后，扫查下肢与盆腔静脉，可构建出单侧或双侧下肢静脉系统的三维解剖信息，能够清楚的整体显示出下肢静脉系统与盆腔静脉，也可用于诊断髂静脉压迫及血栓形成后综合征。髂静脉受压狭窄或阻塞，引起静脉高压和回流是导致下肢静脉曲张加重或复发的危险因素[12,13]，而CTV结合超声检查，有助于下肢静脉曲张的鉴别以及制订最佳的个体化治疗方案。下肢静脉曲张合并溃疡患者，CTV清晰的可以显示溃疡与其下方穿通支和周边曲张静脉的关系[14]。在下肢肿胀严重或其他原因致足部静脉穿刺困难的患者中，通过手臂静脉注射造影剂进行CTV，称之为间接法CTV[15]，此法操作简单，但分辨率不及直接法CTV。
1.4 磁共振静脉成像(MRV)
MRV与CTV一样可全面显示下肢静脉全貌[16]，能够观察到通畅、狭窄或闭塞的深静脉，还能观察到管腔内血流量相关变化情况。可用于诊断髂静脉压迫、深静脉血栓形成、血管畸形等疾病[17-20]。包括无对比剂增强静脉成像(non-contrastenhanced magnetic resonance venography，NCE-MRV)及有对比剂增强成像(contrast-enhanced magnetic resonancevenography，CE-MRV)。有研究显示 [21]，CE-MRV 在诊断盆腔髂股静脉疾病方面，敏感性和特异性分别为97%和70%，几乎等同于静脉造影。NCE-MRV因其不用注射造影剂，且无辐射，孕妇于有造影剂注射禁忌证患者适用。常规的时间飞跃法(time of flight，TOF)NCE-MRV也可用于诊断髂静脉压迫或狭窄[22]，但其主要依赖血流成像，因此狭窄程度可能会被夸大。近年来心电门控NCE-MRV[23,24]出现后，图像质量得到了较大地提高。
1.5 数字减影血管造影(DSA)
静脉造影是下肢静脉疾病诊断的“金标准”[25]，能直观地反映出下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全、交通支功能不全的部位及反流的程度。研究显示[26,27]，下肢深静脉造影能够有效区分下肢静脉曲张为原发性或继发性；能够明确狭窄或阻塞的部位及侧支循环建立的情况；能够有效指导治疗方式的选择。下肢静脉曲张患者如高度怀疑深静脉反流或梗阻，且彩超诊断不明确以及在介入治疗前，可根据情况选择顺行造影或逆行造影以明确诊断。但静脉造影属有创性检查，有引起穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症风险。目前下肢静脉曲张常规检查仍然以无创检查为主，必要时才行静脉造影。
2 微创治疗术式研究进展
2.1 CHIVA
是保留静脉并恢复血流动力学的治疗静脉曲张的门诊手术方法，最早由法国医Claude Franceschi于1988年提出[28]。其原理是通过改变静脉系统的血流动力学而减轻静脉压力，缓解或消除静脉曲张，保留静脉主干及部分分支。一项RCT研究[29]显示，CHIVA临床治愈率明显高于传统抽剥术。另一项随访达10年的RCT研究[30]显示，CHIVA比传统手术复发率更低。CHIVA与RAF、激光等腔内消融术相比，没有热力学损伤，也无需昂贵的导管耗材。最近的前瞻性研究[31]结果显示，CHIVA术后1年期复发率仅为8.6%，疗效值得肯定。但是CHIVA要获得良好的手术效果，静脉壁本身薄弱者并不适合，因此需选择特定的患者人群，同时医生需具备高超的超声评估技术和丰富的临床经验，学习曲线比较漫长。
2.2 泡沫硬化剂消融
其原理是通过硬化剂对静脉内皮的化学刺激，破坏内皮细胞，使血管痉挛、血栓形成，最终纤维化吸收[32]。而泡沫状的硬化剂可以更好地排空血液，增加硬化剂与血管内皮接触的面积与时间。目前最常用的硬化剂是聚多卡醇，通过与空气或二氧化碳以1：4的体积比例混合，制备成泡沫硬化剂。研究显示[33]，单纯泡沫硬化剂注射闭合属支曲张静脉、穿通支静脉、术后复发曲张静脉优势明显。但对于隐静脉主干闭合的效果却并不令人满意，一项荟萃分析[34]显示，单纯泡沫硬化剂消融隐静脉主干闭合率与传统抽剥术、射频消融、激光消融相比为最低，仅77%，这可能与主干血液反流冲刷有密切关系。后研究发现[35]，联合大隐静脉主干高位结扎法，可达到传统抽剥手术的效果。最近有报道[36]显示，泡沫硬化剂联合大隐静脉高位透皮缝扎，其术后1年大隐静脉主干一期闭合率为84%，二期闭合率为94%。可见阻断主干近端血液反流，能明显提高闭合率。故临床上多采取联合治疗，如传统主干抽剥术联合泡沫硬化剂分支注射，射频或激光消融联合泡沫硬化剂注射等方式治疗下肢静脉曲张。泡沫硬化剂消融常见有色素沉着与毛细血管丛生等并发症[37]，但大多可在1年内自然消退。总体而言，此法操作简单，性价比高，若有复发也可再次应用。
2.3 机械化学消融(MOCA)
其原理是通过旋转(可高达3500转/每分钟)的头端成角金属导丝，机械性地破坏静脉内皮，引起血管痉挛；同时喷射液体硬化剂，利用其化学刺激进一步破坏血管内皮，促使管腔闭合[38]。MOCA与CAVA一样无需肿胀麻醉，无热损伤，与腔内热消融技术比较[39]，疗效相当，但疼痛更少。最近荟萃分析[40,41]显示，MOCA术后1年主干闭合率为87%~97%，术后3年主干闭合率为86%~87%，闭合率高于单纯泡沫硬化剂注射闭合大隐静脉主干。此法可以看作是泡沫硬化剂消融隐静脉主干的改良版，受输送导管限制，分支曲张静脉的治疗需联合其它微创技术。
2.4 氰基丙烯酸酯消融(CAVA)
其原理是利用导管将氰基丙烯酸酯粘合剂输注到静脉管腔，直接粘合血管，后续引起炎性肉芽肿性异物反应，导致静脉纤维化降解。医用氰基丙烯酸酯粘合剂在上世纪60年代问世，主要用于创面止血与伤口的闭合[42]。其应用于人大隐静脉，最早由国内乔魁骥等人报道[43]，但因其报道样本量太小，并未引起同行关注。国外学者于2013年首次报道[44]，经导管氰基丙烯酸酯粘合剂消融人大隐静脉，随访一年期主干闭合率达92%，从而引发了热点研究。目前已有商用粘合剂消融套装上市，主要有美国的VenaSeal，以及土耳其的VenaBlock和VariClose，其关键还是在于粘合剂的理化性质不同。一项RCT试验显示[45]，随访1年期主干闭合率与RFA相近，且与腔内热消融相比，无热损伤，无需肿胀麻醉，管腔即刻闭合，术后无需压力治疗。各CAVA闭合系统临床研究显示[46-48]，CAVA术后1年主干闭合率均在90%以上。常见的并发症也仅为静脉炎，发生率约20%[49]，且治疗后均可好转。CAVA作为治疗下肢静脉曲张的新技术，是目前研究的热点。但因粘合剂受到输送导管限制，仅能用于主干和扭曲程度较轻的分支静脉闭合，故也需联和其它微创技术。
2.5 射频消融(RFA)
其原理是通过高频双极射频技术，将工作导管节段加热并持续接触静脉管腔，利用热量破坏血管内皮，引起静脉壁蛋白变性、胶原纤维收缩和管腔内血栓形成，最终使管腔闭合。有报道显示[50]，RFA消融隐静脉主干，1年期闭合率为94%~98%，3年期闭合率为85%~93%。最近的欧洲静脉消融指南[51]，将RFA与激光消融作为一线推荐方案，但RFA因导管限制并不适用于扭曲的分支静脉曲张的闭合。有研究显示[52]，随着射频技术的迭代以及结合肿胀麻醉技术，即使主干粗大，也能达到较为满意的闭合效果。因其射频导管价格较为昂贵，RAF在欧美发达国家使用率较高，目前国内仍处于推广阶段。
2.6 激光消融(EVLA)
是国内应用最早且最多的腔内热消融技术，其原理于操作步骤与RFA类似，是通过激光所产生热量破坏血管内皮达到治疗目的。最近的荟萃分析[53]显示，EVLA消融隐静脉主干总体闭合率为高达92%。目前上市的激光消融光纤有多种头端设计，包括点状、郁金香状、环状等，但有研究[54]显示，其疗效并没有显著差异。与RFA比较[55]，激光疗效和复发率更有优势，且光纤价格相对便宜，适应症也与RFA类似，因此国内更多的利用EVLA处理曲张静脉。
3 小结
随着对下肢静脉曲张认识的转变，临床上需谨慎地利用各种检查对下肢静脉曲张进行详细地诊断及鉴别诊断，加深静脉疾病的认识。越来越多的医生和患者认识并了解到了微创手术，众多的微创术式也各有其优缺点，不仅是诊断还是在治疗方面，都需制定个体化的联合方案扬长避短，才能在下肢静脉曲张的治疗实践中，最终减少并发症和降低复发率。
参考文献：略