摘要
下肢静脉曲张是血管外科最为常见的疾病，经典的传统术式为大（小）隐静脉高位结扎剥脱术。但近年来该治疗领域涌现了不少新技术新方法，腔内热闭合就是其中之一，近年来该技术逐渐成为了治疗下肢静脉曲张的主流朮式，大有取代经典传统手术的趋势。随着下肢静脉曲张治疗理念的更新，后热闭合时代也即将来临，常温闭合技术展现出了广阔的应用前景。下肢静脉曲张的治疗方法选择日趋多样化、个体化和微创化。
下肢静脉曲张是一种常见的血管疾病，又以大隐静脉曲张最为多见，好发于久站及从事体力劳动的人群，且有一定的遗传表现。我国的成年人中的发病率约为10%［1］，已成为基层医院血管外科（普外科）的主要病种之一。随着各种新技术的推广普及，泡沫硬化疗法、静脉腔内激光闭合以及射频闭合等微创手术已逐步取代传统手术，而成为治疗的首选。回顾大隐静脉曲张治疗方法的演变，历经了经典的高位结扎抽剥术及其改良、腔内热闭合技术、常温闭合技术等过程。随着科技的进步，各种新技术不断涌现，为处于疾病不同阶段的病人提供了更为微创的个体化的治疗选择。但目前国内各级医疗机构的技术水平参差不齐，在应用各种技术治疗大隐静脉曲张时仍存在一定的随意性和盲目性。为此，笔者回顾了目前最新的治疗技术，尤其是对目前最热门的热闭合技术的要点作逐一阐述，希望籍此为该疾病的个体化治疗提供思路。
1 大隐静脉高位结扎抽剥术及其改良
大隐静脉高位结扎抽剥术是治疗大隐静脉曲张最经典的手术方式，最早在20世纪初就已被报道，其手术要点是解剖暴露大隐静脉主干与股静脉移行处，切断大隐静脉五大属支并距汇合点约0.5 cm处离断并结扎主干，远端置入抽剥器将主干完整抽出至内踝水平［2］。该术式的优点与缺点均较显著，在彻底去除大隐静脉病变的同时，解决了穿通静脉的反流，但也存在创伤大、切口不美观以及潜在神经损伤等弊端。近年来该经典术式在如下几方面得到了改良：缩小腹股沟切口大小、选择性保留部分属支、膝下段曲张静脉点式抽剥或者硬化剂治疗等。按照以往的治疗经验，对于大隐静脉存在反流的病人，推荐采用内翻式剥脱技术抽剥至膝下约 5 cm 处，小腿段再根据病情酌情处理，这种改良的传统手术被大部分临床医生所接受。然而，对于彩超检查结果提示无大隐静脉反流或仅为阶段性反流者，或者大隐静脉直径＜1 cm者，可保留主干不予抽剥［3］。在抽剥器的改良上，也从传统的金属抽剥器发展为高分子塑料导管抽剥器，新型抽剥器表面光滑、通过性好且剥脱器头端直径小，可胜任内翻式剥脱，能有效减少隐神经的损伤［4］。所以，在正视经典术式相关并发症的基础上，结合我国现阶段的医疗卫生条件，经改良的传统手术凭借其明确的疗效、可控的并发症及较低的费用，仍有其不可替代之处。
当然对于传统手术的改进从不局限于上述的改良，也可在方法上革新。大隐静脉是冠状动脉搭桥手术最早采用的血管移植物，受此启发，通过小切口大隐静脉采集装置完成大隐静脉高位结扎抽剥任务，这一技术凭借着创伤小、费用低以及可在肿胀液麻醉下完成等优势，正在国内一些中心开展，有着一定的应用前景。基于血流动力学的保留静脉的门诊局麻手术（CHIVA）是一种基于血流动力学原理治疗静脉功能不全的门诊诊疗技术，旨在保留静脉本身的同时纠正静脉异常跨壁压力，尽管有报道显示其临床结果及病人满意度优于剥脱手术，但该技术与经典术式相比，尚缺乏可靠的大宗随机对照临床研究数据。
2 大隐静脉腔内热闭合技术
自1999年静脉腔内热闭合技术问世以来，涌现了不少处理大隐静脉主干的腔内技术，尽管它们的工作原理不尽相同，但都是将热能以不同形式传递到需要治疗的靶血管，使管腔收缩并快速纤维化，达到闭合病变血管的手术目的。常见的热闭合技术有射频消融闭合术（endovenous radiofrequency ablation，RFA）、腔内激光闭合术（endovenous laser treatment，EVLT）以及腔内微波闭合术（endovenous microwave ablation，EMA），最新的技术还包括了蒸汽血管硬化术（steam vein sclerosis，SVS）、高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）等。这类新技术的优点是创伤小、恢复快、操作便捷、程序可控，但同样也存在皮肤灼伤、浅静脉血栓以及隐神经损伤等风险，并且需要术者有良好的超声技术。目前其中的一些技术已在逐步取代传统手术成为治疗大隐静脉曲张的主流选择，且被各大指南推荐为一线治疗方案。
2.1 下肢静脉射频消融技术
目前国内常见的静脉射频设备有Covidien VenefitTM、Celon RFiTT与EVRF3种，这些来自国外的设备有着不同的工作原理，在临床应用中也表现出各自不同的特点，影响着下肢静脉手术方案的决策。美敦力公司Covidien VenefitTM 射频闭合系统提供了 ClosureFASTTM 与 ClosureRFSTM 两 种 导 管，其中ClosureFASTTM导管头端有3 cm或7 cm长度的工作节段，利用高频双极射频技术直接将导管头端的工作节段加热至 120 ℃，通过 20 s的工作时间使静脉壁收缩闭合；ClosureRFSTM射频探针是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的唯一应用于穿通静脉功能不全的热闭合设备，且以阻抗值为反馈。而奥林巴斯公司的Celon ProCurve射频导管头端工作节段为1.5 cm的双极电极，高频振动产生的热量可直接作用于血管内皮，仅凭80 ℃的工作温度便可达到迅速闭合的效果。比利时产的F-care射频导管为单电极头端，需要体外连接导电板，其工作频率与超声探头相近，易产生干扰现象。但该导管柔顺性极佳，更易通过扭曲段，且闭合效果确切。这些导管主要是针对静脉主干射频消融而设计，而在实际临床应用中针对病理性穿通支的处理存在一定的需求，但受到实际条件所限，专门用于穿通支闭合的ClosureRFSTM探针较难得到推广。因此，得益于Celon ProCurve射频导管与Fcare射频导管较短的头端工作节段和可调节的能量输出，这两款导管均可在血管鞘的辅助下完成下肢病理性穿通支的腔内热闭合治疗，使得一条导管能够胜任多部位闭合的任务，在一定程度上减轻了病人的经济负担［8-9］。近年来，本土企业也致力于静脉射频设备的研发，笔者中心也承担了多项射频导管的三期临床试验，相信在不久的将来国内的血管外科医生能够拥有更多的治疗选择。
2.2 大隐静脉激光闭合技术
目前，国内已有相当数量的医院配备了腔内激光设备，随着这一技术的普及，广大基层医院的手术方案逐步由以传统手术为主过渡到以微创手术为主。与射频闭合技术相比，大隐静脉激光闭合技术无论从主干闭合率、复发率还是围手术期评分，均呈现出非劣效的结果［10］。且在疾病诊断相关分组政策逐步落实的大背景下，相较于射频闭合技术，或许激光技术更符合目前的国情。值得一提的是，并非所有的激光闭合技术都是“一样”的，成功的激光闭合术取决于各项参数的设置以及光纤的选择，其中包括激光波长、辐照功率、光纤回撤速度以及光纤种类。一般认为1000 nm 以内的波长其热效应可通过血红蛋白介导，其余波长则可通过水介导，并且已有研究表明相比于较短的波长，长波长对血管周围组织的损伤更小［11］。1470 nm波长激光可被水分高效吸收，配合环形激光光纤均匀的能量释放，使其在临床应用中能够以6~8 W的输出功率达到普通半导体激光10~12 W的闭合效果［12］。目前，1940 nm波长激光也已在国外上市使用，2~4 W功率即可实现大隐静脉闭合。
2.3 SVS
SVS同属于腔内热闭合技术，通过特制的导管将温度高达120°的热蒸汽导入靶血管，使其发生热变性进而达到血管黏连闭合的目的。早在2011年已有荷兰学者报道了应用该技术成功治疗19例大隐静脉曲张病人［13］。目前来自挪威的报道表明其术后舒适度明显优于传统手术，且病人术后可立即回复日常活动，约4 d后可恢复体育锻炼［14］。笔者认为，虽然该技术疗效确切，但横向比较之后，不难看出其与Covidien VenefitTM射频导管有着接近的工作温度，闭合效率上并不占优势，而且不如另两款射频导管具有多部位处理的优势。因此，该技术并未在全球范围内得到推广应用。
2.4 HIFU
HIFU在国内已有治疗肿瘤的相关报道，而将其应用于血管外科领域值得期待。HIFU是利用超声波为能量源，通过多束超声波透射并聚焦于体内一点，产生的热量可以使血管组织发生凝固性坏死达到闭合治疗的目的。与传统的静脉腔内热闭合技术相比，无需导管协作传递热量，真正做到了无切口微创的效果。在动物实验中使用频率3 MHz、声波能量85 W作用在羊的静脉壁8 s后，病理切片显示静脉壁的变化情况与射频闭合治疗后相接近［15］。目前有5例成功的临床应用，但由于缺乏足够的循证医学证据，其适应证和禁忌证尚不明确。作为一种新的局部治疗方法，凭借其非侵入性治疗、三维形态可视化以及可反复治疗等优势，将在大隐静脉曲张的治疗中崭露头角。
随着技术的普及，静脉腔内热闭合技术治疗大隐静脉曲张已不再陌生，采用这些装置的手术也日趋成熟，操作步骤也初具流程化，但需要指出的是在长期的随访中，仍有部分病人可能会出现曲张静脉的术后早期复发，术后5年复发率更可高达25%～56%［16］。基于各种热闭合设备有效性的循证医学证据，标准治疗流程后大隐静脉复通发生率较低，引起曲张静脉早期复发的因素值得关注。众所周知，大隐静脉高位结扎后保留过长的残端是引起传统手术术后复发的因素之一［17］，而副隐静脉的存在无论从解剖学角度还是血流动力学角度，都可能是影响静脉腔内热闭合手术疗效的关键因素之一［18-20］。尽管大隐静脉反流是浅静脉功能不全最常见的临床表现，但早在2009年已有研究表明在受试的2036条存在静脉曲张的患肢中，有近10.9%的肢体同样会存在前副隐静脉反流［21］。如果手术仅处理大隐静脉的话，术后复发则不可避免。无独有偶，2016年一项注册研究发现在1406条患肢中存在前副隐静脉反流的比例高达10%。其实，早年就已有相关的报道指出，约有71%的CEAP分级为C2的病人、14%的C3病人与6%的C4病人存在副隐静脉反流，同时不合并存在大隐静脉或小隐静脉反流［22］。由此可见，这一静脉反流并非罕见，尽管其临床意义尚不明确，但根据目前的指南建议，对于存在副隐静脉反流的有症状的病人，推荐采用腔内热闭合技术或超声引导下泡沫硬化剂闭合术对其进行早期干预处理，且推荐级别为1C级［23］。
3 常温闭合技术
相对于热闭合，常温闭合技术在保证闭合率的同时可以避免热闭合产生的热损伤，具有更广阔的应有前景。在常温闭合技术领域，VenaSealTM closure system（VSCS）是最具代表性的产品，它是一种利用氰基丙烯酸盐黏合剂（cyanoacrylate glue，CAG）封堵曲张静脉的装置，目前已获得欧美等多个国家和地区食品药品监督管理局认证，2019-09-28笔者团队在海南博鳌超级医院完成我国大陆首例VenaSealTM手术，病人随访至2021年10月，疗效满意。VeClose研究结果表明与腔内射频闭合技术相比，CAG组1年期闭合率差异无统计学意义，分别为 97.0%和97.2%［24］。但随着应用的推广，相关副反应也需要引起重视，比如过敏性接触性皮炎与静脉炎，一般认为这与Ⅳ型超敏反应有关［25-27］。ClariVein是机械化学静脉内消融术（mechanochemical endovenous ablation，MOCA）的代表，同时利用机械与化学方法破坏静脉内膜，能够在无热损伤的情况下完成静脉腔内闭合，其优势是严重并发症的发生率极低，并且 2 年与 3 年的闭合率高达91%与 87%，而且与单纯使用硬化剂相比，该技术能够增强硬化剂对静脉壁的渗透作用，达到更好的闭合效果［28-29］。该技术目前在国外常与VarithenaTM一样，主要用于治疗非主干性曲张静脉。后者是一种成品化的罐装泡沫硬化剂，产生的聚多卡醇微泡沫（polidocanol endovenous microfoam，PEM）直径约100 μm，在体内外实验中均证实了其稳定性与聚合性优于Tessari法配制的泡沫硬化剂。
4 结语
鉴于我国各个地区的经济及医疗水平的不平衡，下肢静脉曲张治疗方式千差万别，但腔内治疗一定是未来发展的方向。需要强调的是下肢静脉曲张微创技术方法虽多，但选择合理的治疗方案才是疗效的保证，合理的治疗方案建立在正确的血流动力学基础之上。在已经全面普及热闭合及常温闭合技术的欧美国家一般认为，直径＞12 mm的静脉宜选择腔内热闭合技术，尤其是膝上、长段、非扭曲静脉。而对于直径在5~12 mm的静脉，尤其是短段曲张静脉、浅表扩张血管，以及膝下段大小隐静脉主干和C5及C6级病人的溃疡区域血管，可选择常温闭合技术。
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