【提要】 影像引导下热消融（image‑guided thermal ablation，IGTA）技术已经广泛应用于肿瘤的治 疗，每年治疗例数迅速增加。由中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会、中国抗癌协会肿瘤消融 治疗专业委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术 专家组组织国内有关专家，讨论制定了本共识，以便能更好地为IGTA治疗肿瘤围手术期镇痛提供参 考。其主要内容包括：（1）药品和设备的准备；（2）多模式镇痛、局部麻醉、区域神经阻滞或椎管内麻醉 联合镇痛镇静方案、全身麻醉；（3）常见不良反应及其处理。
【关键词】 导管消融术； 肿瘤； 镇痛
疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，或类 似的令人不愉快的感觉和情感体验［1‑2］ 。痛觉感受 器广泛分布在皮肤各层、小血管和毛细血管旁结缔 组织、胸膜和腹膜的脏层壁层、黏膜下层等处，任何 伤害性刺激（物理或化学），均可导致局部组织损 伤，释放内源性致痛因子导致疼痛。影像引导下热 消融（image‑guided thermal ablation，IGTA）作为一 种精准微创治疗技术已经广泛应用于各种肿瘤的 治 疗 ，其 主 要 包 括 射 频 消 融（radiofrequency ablation，RFA）、微 波 消 融（microwave ablation， MWA）、冷冻消融（cryoablation）、激光消融（laser ablation，LA）和高强度聚焦超声消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）［3‑7］ 。IGTA 治疗肿瘤时消 融针要依次穿刺经过皮肤、皮下组织、肌肉、实质脏 器的包膜以及消融时局部温度变化刺激，都会产生 痛觉。患者的疼痛不仅会导致热消融手术无法进 行，严重影响治疗效果，而且也会导致患者焦虑和 心理恐惧。因此，IGTA 手术时的麻醉镇痛是能否 顺利完成消融手术的重要基础条件［8‑10］ 。IGTA 镇 痛遵循患者自愿和临床安全的原则，必要时在麻醉 医师协助和指导下，通过实施有效的镇痛技术，达 到最大程度减轻患者疼痛的目的。由中国抗癌协 会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿 瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会介入医师分 会肿瘤消融专业委员会组织国内有关专家，讨论制 定了“影像引导下肿瘤热消融治疗镇痛专家共识 （2022年版）”，以便能更好地为IGTA治疗肿瘤围手 术期镇痛提供参考。
一、药品和设备的准备
IGTA 治疗手术一般是在介入手术室进行，麻 醉设备的配置与麻醉药品的准备很难达到常规手 术麻醉的要求。但为了介入手术的安全，必须配置 基本的麻醉、抢救药品与设备［11‑16］ 。
（一）药品准备 1.麻醉药品：（1）局麻药：利多卡因、布比卡因、 罗哌卡因等；（2）镇痛药：包括吗啡、芬太尼、瑞芬太 尼、舒芬太尼、阿芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮、纳布啡 等阿片类镇痛药，阿片拮抗剂（纳洛酮、纳美芬等）、 非甾体类镇痛抗炎药和/或对乙酰氨基酚等；（3）镇 静药或全身麻醉药：咪达唑仑、瑞马唑仑、丙泊酚、 依托咪酯、艾司氯胺酮、右美托咪定等。 2. 抢救药品：阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺 素、多巴胺、间羟胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、 利多卡因、洛贝林、可拉明、西地兰、呋塞米、氨茶碱、异丙嗪、硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠、艾司洛 尔、甘露醇等常用抢救药品。
3.其他药品：止吐药、糖皮质激素类药、血浆代 用品等。
（二）麻醉设备及相关设备
1. 麻醉机或呼吸机：有条件配置麻醉机，或至 少配置可以进行间歇正压通气的呼吸机。
2. 心肺复苏的器械和急救箱：间接喉镜（有条 件者配备可视喉镜）、气管导管、成人面罩、导芯、牙 垫、喉罩、鼻咽通气道、口咽通气道，简易呼吸器。 若给身高不足1.5米的儿童或合并有特殊疾病治疗时，则需临时配备相应大小的气管插管器材及 工具。
3.除颤仪：介入治疗中疼痛与牵拉反射可以导 致突然室颤，除颤仪是必备设备，24 小时备用 状态。
4.不间断供氧设备：氧气瓶供氧或中心管道供 氧。如采取氧气瓶供氧，则必须有专人负责检查设 备的可靠性，并常规维护和登记使用情况。
5. 多功能床边监护仪：含心电监测、脉搏血氧 监测、自动呼吸和血压监测功能，有呼吸末二氧化 碳（ETCO2 ）指标监测更佳。MRI引导的消融采用磁 兼容监护仪器（MRI引导下消融所有设备均需要符 合MRI条件）［17］ 。
6.负压吸引设备：手术与麻醉均可能导致患者 呕吐和误吸，术前未严格禁食的患者，发生概率更 高。处于麻醉状态下，迷走神经兴奋，咳嗽反射减 弱甚至被抑制，一旦发生呕吐未能及时处理，极易 发生误吸。
7.其他：与常规麻醉手术科人员快捷联络的通 讯设备，复苏/转运推车等。
二、多模式镇痛
联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛 的相加或协同作用，又由于每种药物的剂量减少， 副作用相应减轻，此种方法称为多模式镇痛［18］ 。 消融手术由于其创伤程度小，仅用单一药物或方法 即可镇痛外，也可采用多模式镇痛，常采用的方法 包 括 ：（1）穿 刺 处 局 麻 药 浸 润 + 非 甾 体 抗 炎 药 （nonsteroidal anti‑inflammatory drugs，NSAIDs）/对乙 酰氨基酚或阿片类药物的组合；（2）全身使用（静脉 或口服）对乙酰氨基酚/NSAIDs 药物和阿片类药物 的组合。组合原则：镇痛药物可选择单独阿片类药 物、非甾体药物或阿片类药物及非甾体药物联合，
可根据实际情况联合一种镇静药物。常用推荐方案如下：
方案 1：（1）1%~2% 利多卡因或 0.2% 罗哌卡因 局部浸润麻醉；（2）帕瑞昔布钠或氟比洛芬酯。
方案 2：（1）镇痛药，如氢吗啡酮或吗啡或舒芬 太尼；（2）镇静药，如右美托咪定。
方案 3：（1）联合镇痛，如氢吗啡酮或吗啡或舒 芬太尼，加氟比洛芬酯；（2）镇静药物，如地西泮或 者咪达唑仑。
方案 4：（1）采用非甾体类镇痛药，如帕瑞昔布 钠或氟比洛芬酯；（2）镇静药物，如右美托咪定。
应用途径：阿片类药物与 NSAIDs药物/对乙酰 氨 基 酚 联 合 行 静 脉 患 者 自 控 镇 痛（patient controlled analgesia，PCA）。PCA具有起效较快、无 镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击（弹丸） 剂量及时控制爆发痛，并有用药个体化、患者满意 度高等优点，是目前围手术期镇痛常用的方法。 临床常用的静脉PCA 药物及推荐方案见表1。
三、局部麻醉、区域神经阻滞或椎管内麻醉联 合镇痛镇静方案
局部麻醉、区域神经阻滞或椎管内麻醉联合镇 痛镇静对于手术部位表浅，操作相对简单、手术时 间短的消融手术能达到满意的效果［20‑25］ 。
1.局部麻醉：1%~2% 利多卡因或 0.2% 罗哌卡 因局部浸润麻醉。
2.区域神经阻滞：由麻醉医师根据消融部位 实施神经分布范围的区域神经阻滞。局麻药物： 一般选择 0.2%~0.5% 罗哌卡因或者布比卡因注射 液；药物剂量根据神经支配范围确定。神经阻滞： （1）甲状腺肿瘤消融可以采用 0.2% 罗哌卡因颈浅层阻滞；（2）肺肿瘤消融可以采用 0.2%~0.5% 罗哌 卡因椎旁神经丛阻滞或者前锯肌阻滞、肋间神经 阻滞等方式 ；（3）肝脏肿瘤或者其他部位以此类推。
3.椎管内麻醉：由麻醉医师根据消融部位选择 椎管内阻滞穿刺点，可以采用单纯硬膜外麻醉，也 可以选择硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞或者单 纯蛛网膜下腔阻滞。椎管内麻醉阻滞较神经阻滞 麻醉更为完善，疼痛刺激明显减轻，而且可以用于 术后连续镇痛，是常用麻醉方式。缺点是耗时较 长，完全阻滞以后可以引起低血压、心动过缓，需要 及时对症处理。（1）药物选择：一般采用 1.5% 利多 卡因或者 0.5% 罗哌卡因或者布比卡因；蛛网膜下 腔阻滞一般采用0.5%罗哌卡因或者布比卡因注射 液，剂量单次一般不超过3 ml；（2）硬膜外或者蛛网 膜下腔阻滞：对于中胸段以下平面操作可以选择硬 膜外麻醉或者联合蛛网膜下腔阻滞，下腹盆腔肿瘤 消融也可以采用单次蛛网膜下腔阻滞，起效迅速， 镇痛效果完善。
四、高强度聚焦超声消融围手术期镇痛镇静方案
HIFU消融已开展多年 ，通常采用全身麻醉及镇痛镇静的辅助方法。治疗时采用镇痛的目的 是：（1）使患者保持安静，耐受治疗体位，治疗区的 身体部位在治疗时尽量保持不移动；（2）降低对 HIFU 消融治疗疼痛的敏感性，耐受手术治疗区可 能出现的疼痛和不适；（3）及时发现神经放射性疼 痛及皮肤区疼痛，避免或减少神经及皮肤的严重损 伤。目前临床采用的镇痛镇静方案主要为 Malone 等制定的ABCDE方案。
（一）ABCDE给药方案
A：芬 太 尼 1 μg/kg；B：咪 达 唑 仑 0.010~ 0.035 mg/kg；C：重复 A ；D：重复 B 的半量；E：追加 咪达唑仑 1~2 mg。如果 ABCDE 几个步骤的加药 均已完成，以后每次追加的药物剂量为第 1次有效 负荷剂量的 1/4。控制咪达唑仑的总量不超过 0.15 mg/kg。其中芬太尼可以采用舒芬太尼、瑞芬 太尼、阿芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮或者纳布啡等镇 痛药物等效剂量替代，根据药物半衰期确定重复给 药间隔时间及剂量。咪达唑仑可以用瑞马唑仑、右 美托咪啶等镇静药物替代。
（二）药物有效负荷剂量的标准 镇静深度达到 Ramsy 评级的 3~4 级，即患者 自我感觉放松，昏昏欲睡的安静状态，但对言语轻 声呼唤名字和轻触刺激反应敏感。
（三）追加药物的标准 在按A步给药后，在治疗的过程中出现下列情况之一，按顺序追加 B、C、D、E 步的药物。B、C、D、 E 步加药均已完成后，后续每次用药按第 1次有效 负荷剂量的 1/4 量进行药物追加。（1）患者出现烦 躁，不能耐受治疗体位；（2）患者出现治疗区（如腹 部、骶尾部、臀部和腹壁等区域）显著疼痛，将治疗 的持续时间和治疗的功率降低到治疗有效的最低 值后，疼痛仍不能忍受。
（四）停止治疗的标准 出现以下情况时，停止治疗：（1）出现肢体放射 性疼痛；（2）治疗区皮肤出现不能忍受的烧灼感时； （3）在用到 E 步时首次有效负荷剂量仍未达到，治 疗中出现不能耐受的疼痛，经降低治疗的能量或缩 短治疗的单次持续时间，或延长治疗的休息间隔时 间，使受刺激的神经和皮肤有充分的时间得到冷却 等处理后仍然疼痛，停止整个治疗。
（五）观察指标及并发症处理 在治疗过程中需要监测心电、呼吸、血压、血氧 饱和度等，同时需要观察患者的疼痛、呕吐、神志、 瞳孔等情况，必要时予以对症处理。关于镇痛镇静 药物不良反应处理参看全身麻醉常见问题及处理。
五、全身麻醉
对于儿童、术中不能配合、预计手术时间长、病 灶贴近胸壁和腹壁、靠近骨骼等可能引起重度疼痛 的患者，建议全身麻醉。有条件者可以常规开展全身麻醉。全身麻醉分为单纯静脉麻醉和静吸复合全身麻醉，因非手术区域无废气排出管道，不推荐使用静吸复合全身麻醉。
单纯静脉麻醉分为 ：（1）保留自主呼吸的静 脉麻醉：能满足患者的去痛要求及消融手术要求， 具有操作相对简单、设备要求不高、诱导快速、麻醉 深度可控、术后苏醒快和患者术中无知晓等优点， 越来越广泛地被应用在消融手术中；（2）不保留自 主呼吸的静脉麻醉：可用于肺肿瘤和需要减少膈肌 运动的消融手术中，此类患者需要控制呼吸，甚至 一侧肺呼吸暂停。 （一）人员配备 常规手术室外的麻醉，每个手术间配备 1名主 治医师资质以上的麻醉科医师，每个单元配备1名 专职的麻醉护士。 （二）患者病情和麻醉的评估 手术前应由麻醉医师进行常规术前访视、评估 手术患者，并根据病情以及手术需要制定麻醉计 划。评估患者时除了进行标准常规病史采集和体 格检查外，还要注意有无新发生疾病，如急性上呼