文章来源：世界泌尿外科杂志(2022)40:2555-2560
逆行肾内手术和微型经皮肾镜取石术使用光纤铥激光治疗10–20mm肾结石的比较：一项随机对照试验
摘要
目的 我们对10-20mm结石的逆行肾内手术(RIRS)和微型经皮肾镜取石术(MP)进行了前瞻性随机比较，以评估使用相同激光设备（Fiber Dust）的结果。
方法 将10-20mm单侧肾结石患者随机分为RIRS组(A组)和MP组(B组)。排除标准为年龄＜18岁或＞75岁、存在急性感染、凝血功能障碍、心血管或肺部合并症。两组均使用Fiber Dust。3个月后行CT扫描。CT扫描阴性或无症状且结石碎片＜3mm，尿培养阴性的患者是评估无结石状态的标准。进行统计分析，以评估成功率、并发症和再治疗率以及是否需要辅助治疗。
结果 2021年1月至2022年1月，共纳入186例患者(A组90例，B组96例)，A组和B组的平均结石大小分别为15.8 mm和14.9 mm (p= 0.23)。A组和B组的结石清石率(SFR)分别为73.3%和84.4%。A组上盏结石SFR较高(90.4%)，B组较低(91.6%)。再治疗率(p= 0.31)和辅助手术率(p= 0.18)具有可比性。A组和B组并发症发生率分别为5.5%和5.2%。
结论 使用Fiber Dust设备，RIRS和MP均可获得有效的术后SFR。结石位置不同，治疗方法各有优劣。
关键词 肾结石·逆行肾内手术·经皮肾镜取石术·光纤铥激光·清石率
介绍
目前的指南推荐经皮肾镜取石术(PCNL)作为大于20mm肾结石治疗的金标准。对于10-20 mm的结石，有几种治疗方案可供选择，通常有冲击波碎石(SWL)和逆行肾内手术(RIRS)。研究表明，RIRS的肾损害和出血风险较低。然而，RIRS也有一些缺点，如可能需要分阶段手术、输尿管损伤和高质量器械的成本。此外，在过去的几十年里，技术和设备的改进从根本上改变了PCNL的情况，目的是在减少并发症的情况下保持清石率(SFR)。因此，从24-30Fr标准尺寸到14-20Fr标准尺寸的小型化带来了微型经皮肾镜取石术(Mini-PCNL或MiniPerc)的概念。
文献报道强调了与标准PCNL相比，MiniPerc的有效性和安全性。MiniPerc在减少出血方面具有显著优势，无管手术的机会更高，住院时间缩短。对于10-20mm的肾结石，Mishra等人的研究显示，MiniPerc的清除率和并发症发生率与标准PCNL相比，在减少失血量、无管手术和缩短住院时间方面具有显著优势。Coskun等人的一项随机试验比较了MiniPerc和RIRS对相同大小的下极结石的治疗效果，结果表明这两种方法都是可行的，SFR无显著差异；然而，MiniPerc治疗患者的并发症、透视检查、出血和住院时间明显更高。当比较俯卧位和仰卧位时，文献证据显示，尽管仰卧位PCNL手术时间较短，但疗效相当。
在过去的20年里，钬激光(Ho:YAG)一直是激光碎石的金标准。光纤铥激光器(TFL)的引入彻底改变了泌尿系统治疗现状，有证据表明，激光开启时间和手术时间显著缩短，在粉尘数量、更细颗粒的产生和位移方面，粉末化设置的性能更好。在RIRS和PCNL使用TFL治疗≥20mm肾结石的比较中，TFL被证明对两种治疗都是安全有效的，实现了最小的后退和良好的可视性。在手术持续时间、并发症或激光照射时间方面没有发现显著差异。
仪器的逐步小型化降低了PCNL的侵袭性，使其成为治疗＜20mm肾结石的合理选择。迄今为止，经过验证，TFL的粉末化性能可与标准的钬激光相媲美，甚至优于后者。然而，在肾结石＜20mm的患者中，经皮入路和内窥镜入路仍然存在差异。因此，我们在RIRS和MiniPerc之间进行了前瞻性随机比较，以评估使用相同激光装置TFL治疗10-20mm肾结石的结果。
材料和方法
在2021年1月至2022年1月期间，纳入了单侧肾结石大小在10-20mm之间的患者。术前进行计算机断层扫描(CT)以评估结石的侧面、位置、数量、大小和硬度。排除标准为年龄在18岁以下或75岁以上，存在凝血功能障碍，心血管或肺部合并症，使用抗凝治疗，多发性肾结石，双侧结石，合并输尿管结石，输尿管狭窄以及之前在紧急情况下放置输尿管支架或肾造口管。有发热、脓毒症或急性肾功能衰竭等即刻尿路引流急诊标准的患者排除。患者被随机分为RIRS(A组)和MiniPerc(B组)。
所有的手术都由经验丰富的泌尿科医生进行，他们在这两种手术中都有很高的专业知识。涉及两个泌尿科：Sant'Anna医院和Busto Arsizio医院。两组均使用60W Fiber Dust超脉冲TFL发生器。能量和频率设置都是最初设定的，随后根据结石的特点进行修改。具体而言，启动设置为200mJ和100Hz。如果结石很难粉末化，我们将参数调整到300mJ。所有病例均采用俯卧位MiniPerc穿刺，手术开始放置输尿管导管逆行扩张肾内收集系统后，在超声引导下穿刺。采用Cook Medical的18Fr Ultraxx肾造口球囊进行气压扩张。所有病例均行内镜治疗，在放射镜引导下，将10-12 Fr输尿管鞘置于亲水导丝上，之前未行硬性输尿管镜检查。使用可重复使用的光纤输尿管软镜。在MiniPerc结束时，插入10ch肾造瘘管，留置输尿管导管，并在术后第一天取出。术后第2天夹住肾造瘘管，第3天取出。RIRS术后放置输尿管支架，15天后取出。
我们收集术前资料，评估总体SFR，并根据结石位置、并发症发生率、再治疗率和辅助手术的需要对每种治疗的SFR进行分层。3个月后随访CT扫描。SFR定义为CT扫描阴性或结石碎片小于3mm且尿培养阴性的无症状患者。使用自适应随机化软件(University of Texas)进行随机化分配，以平衡各组之间的样本量。使用集中式服务来管理各参与中心，以实现充分的分配隐蔽性。分别使用均值和标准差(SD)与数量和比例来描述连续变量和分类变量。Student's t检验用于检验符合正态分布的连续变量。两个研究组的比较采用卡方检验。使用R软件3.4.1版对数据进行分析。所有统计检验均为双侧检验，显著性水平设置为p＜0.05。样本量计算的置信水平为95%，置信区间为5%。
结果
从2021年1月至2022年1月，共纳入186例患者。其中90例患者(48.4%)接受RIRS治疗(A组)，96例患者(51.6%)接受MiniPerc治疗(B组)。该队列的描述性特征总结如表1所示。A组平均结石大小为15.8 mm, B组平均结石大小为14.9 mm (p= 0.23)，两组术前差异无统计学意义。
表1 186例单肾结石直径在10-20mm的患者接受RIRS (A组)或MiniPerc (B组)治疗的描述性特征
术中参数见表2。RIRS的平均手术时间为45.8 min(SD 7.7)，MiniPerc的平均手术时间为52.8 min(SD 11.4) (p = 0.17)，而A组和B组的平均激光时间分别为28.4 min (SD 7.1)和26.4 min (SD 5.4)。在这两种情况下，差异均无统计学意义。不同的是，RIRS期间的平均透视时间明显较差(12.1vs.31.8 min, p = 0.01)。正如预期的那样，与内窥镜治疗相比，MiniPerc治疗后的平均住院时间更长，因为后者的侵入性更大(1.89天对1.25天，p= 0.02)。
A组需要行辅助手术10例(11.1%)，其中MiniPerc+内镜联合肾内手术5例(ECIRS); B组需要行辅助手术11例(11.4%)，均行ECIRS手术(p= 0.18)。经内镜和经皮治疗后的复治率分别为4.4%和5.2% (p = 0.31)。所有病例均通过RIRS进行以下治疗(表2)。
表2 186例单肾结石直径在10-20mm的患者接受RIRS (A组)或MiniPerc (B组)治疗的结果
总的来说，我们观察到A组有5例并发症(5.5%)，B组有5例并发症(5.2%)。经内镜治疗后，只有1例患者(1.1%)发生尿路感染，并进行抗生素治疗。2例(2.2%)患者因肾盏或肾盂穿孔出现肉眼血尿，2例(2.2%)患者因肾盏或肾血肿主诉疼痛。这些并发症都需要放置JJ输尿管支架，因此被归类为Clavien Dindo IIIa。有趣的是，尽管有很大的侵入性，但MiniPerc后没有尿路感染的报道。肾盂或肾盂穿孔引起的肉眼血尿是最常见的并发症(4例，4.1%)。1例患者(1.0%)发生静脉痉挛，需要放置JJ输尿管支架。根据总并发症发生率，A组和B组之间无显著差异(p= 0.19)(表3)。
A组的总SFR为73.3%，b组为84.4%。对于上盏结石，RIRS清石率高于MiniPerc(90.4% vs 71.4%， p= 0.02) 具有统计学意义的；对于下盏结石， MiniPerc清石率高于RIRS，(91.6% vs 58.3%， p = 0.01)；对于中盏结石，两者无显著性差异(p = 0.06)(表4)。
表3 186例单肾结石直径在10-20mm的患者接受RIRS (A组)或MiniPerc (B组)治疗的并发症
表4 186例单肾结石直径在10-20mm的患者接受RIRS (A组)或MiniPerc (B组)的结石清石率(SFR)
讨论
尽管目前的指南推荐PCNL用于治疗≥20mm的肾结石，但器械的小型化减少了该手术的侵入性，使MiniPerc成为治疗较小肾结石的合适选择。有证据表明，MiniPerc和标准PCNL具有同样的效率和安全性。有研究评估CT直径在10-20 mm之间的下极肾结石的治疗效果，RIRS和PCNL比SWL更有效。在一项系统回顾和荟萃分析中，对于≤20mm的下极结石，MiniPerc 的SFR最高和再治疗率最低，尽管并发症发生率更高，住院时间更长。相反，SWL的SFR最低，再治疗率最高。然而，对于位于任何肾盏组的10-20mm肾结石，内窥镜和微创经皮入路的比较资料较少。TFL已经显示出与Ho:YAG激光器相当的性能，后者依然是当前的治疗标准。第二代或超脉冲光纤铥激光器(TFLs)可以达到很高的峰值功率(约500W)，发射非常小的脉冲能量0.025J，最高可达6J，频率超过2000Hz。尽管与Ho:YAG激光相比，TFL具有更高的消融率和更低的后推力，但可能导致周围组织的温度略高。需要进一步的前瞻性、随机试验来评估TFL的有效性、安全性和正确采用该技术的标准化设置。为了评估RIRS和MiniPerc在使用相同激光设备治疗10-20毫米肾结石方面的差异，我们进行了一项前瞻性、多中心、随机研究，比较术中变量、需要再治疗或辅助手术、术后并发症发生率、3个月随访时SFR和不同结石位置的每种治疗效果。
我们的研究结果表明，这两种治疗方法的SFR相当。因此，当使用结石粉末化设置消融10-20mm的肾结石时，疗效相同。当决定使用哪种方法时，我们发现结石位置与较高的SFR显著相关。具体来说，当上、下盏结石存在时，内镜和经皮入路的效果明显更好。两组之间的再治疗率和辅助手术需求也具有可比性。疗效相等意味着手术入路的选择，除了结石的位置，可能主要受手术者的偏好影响。事实上，在PCNL方面具有高度专业知识的泌尿科医生可能更喜欢这种方法，而不是RIRS，即使肾结石＜20mm。对于位于下肾盏的结石尤其如此，输尿管镜下入路可能会非常不舒服，内窥镜入路手术可能会耗费精力，并有损坏柔性仪器的额外风险。相反，缺乏或没有PCNL经验的泌尿科医生可能会突破RIRS的界限，在术前计划中接受长时间手术或两次手术的需要。在我们的分析中，治疗组之间的平均手术时间具有可比性，RIRS的优势略显著(45.8 vs 52.8 mm)。然而，MiniPerc应该考虑到进行穿刺所需的时间，而当只考虑激光时间时，我们的结果显示两种方法之间没有差异，RIRS的激光时间甚至略高(28.4分钟vs 26.4分钟)。
对经皮穿刺治疗缺乏信心的泌尿科医生通常会因担心围手术期并发症而犹豫不决。然而，在我们的分析中，两组之间的并发症发生率没有差异，在安全性和有效性方面等同。因此，我们的研究结果强调了以下可能性：经验丰富的外科医生可根据结石的位置，选择内镜和微创经皮入路。
尽管有着诸多优势，我们研究的局限性也需要考虑到。首先，相对较少的患者数量和短期随访是主要问题。其次，所有的手术都是使用TFL进行的，因此需要使用钬激光进行进一步的研究，以确认手术的疗效与所使用的激光类型的独立性。此外，能量和频率设置对所有患者并不相同，因为它们是根据结石特征而设置，可能会影响结果。第三，所有病例都是由训练有素的外科医生进行的，他们在内窥镜和经皮手术方面都有很高的专业知识。最后，本研究的另一个限制是缺乏主观评估。
结论
RIRS和MiniPerc使用Fiber Dust（超脉冲光纤铥激光）治疗10-20毫米的肾结石，在实现术后无结石状态方面既安全又有效。结石的位置不同，治疗方法各有优势。具体来说，RIRS治疗上盏结石和MiniPerc治疗下盏结石的清石率更高。再治疗率、辅助手术需求和并发症发生率相似。