累及主动脉弓及其分支动脉的主动脉疾病，一直以来是腔内治疗主动脉疾病的重点和难点，但近年来出现的激光辅助原位开窗术，在保留弓上分支动脉方面，具有高技术成功率、高分支支架通畅率和低并发症发生率等优点，为腔内治疗累及弓部主动脉带来了新的机遇。激光原位开窗术，对累及弓部分支的B型主动脉夹层行颈动脉/锁骨下动脉原位开窗TEVAR治疗，在封闭夹层破口的同时快速重建受夹层累及的弓部分支动脉，不仅免去了传统开放手术创伤大风险高等缺点，更是极大推动了主动脉夹层全腔内治疗的进程。
一、支架分类及介绍
在说激光原位开窗技术细节之前先介绍什么是血管支架？
血管支架是一种小型的管状结构，通常由金属或其他生物兼容材料制成，设计用于插入到人体血管中，以保持狭窄或阻塞部位的开放。支架植入手术通常通过经皮冠状动脉介入治疗进行，支架被放置在一个小气囊上，通过血管传输到指定位置，然后气囊充气，支架扩张，紧贴血管壁，气囊撤去，支架留在血管中以保持通畅。
根据其材料、涂层和功能等不同有各型冠脉支架：
裸支架（Bare Stent）：根据材料，支架又分为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金支架。其带正电荷的金属离子直接接触血液成分，很容易激活凝血系统和血小板，导致急性血栓形成，支架植入后再狭窄率高达 30%~40%。裸支架目前已被淘汰，或者仅用来制作各种涂层支架和药物支架的载体。
生物涂层支架和药物涂层支架：为避免带正电荷的金属离子直接与血液成分接触，人们想到在金属支架表面镀上一层膜，试图在支架与血管之间筑起一道屏障。比较常见的是生物涂层支架（Bioactivator ElutingStent，BES）和药物涂层支架（Drug Eluting Stent，DES）。
生物涂层支架分为：
①多聚物涂层支架：可避免带正电荷的金属离子直接接触血液成分，具有较好的弹性，对血管损伤较金属更小。降低凝血系统和血小板激活，减少急性血栓形成。但单纯使用聚酯被覆支架试验结果并不十分理想，目前这种支架更多的是作为抗血栓、抗增殖药物的载体。
②纤维蛋白被覆金属支架：纤维蛋白在体外试验中有促进周围血管移植的内皮化进程和手术中止血的作用。使局部血管结构保持完整，减少再狭窄的发生率。纤维蛋白具有极强的水溶性，又具有生物降解性，可作为局部给药载体。
③磷酰基胆碱涂层支架：磷酰基胆碱为生物膜外层的成分，是由亲水性和疏水性基团构成的异分子聚合物并有水凝胶的性质。可减少蛋白粘附、血栓形成和不良组织反应，从而在细胞生物相容性方面发挥重大作用。生物涂层支架是目前临床常用的支架，适用于大多数患者。
药物涂层支架：虽然生物涂层支架能够起到一定的预防再狭窄的作用，但支架作为异物可刺激局部组织出现一些炎症和免疫反应，这是单纯隔离无法解决的实际问题。于是科研工作者经过不懈努力，终于将药物和支架结合在一起，创造了第二代冠脉支架（DES），即在金属支架表面“镀上”一层药膜。这种支架植入体内后，药物便会缓慢释放出来，抑制疤痕组织在支架周围生长，保持冠状动脉通畅。目前临床常用的药物涂层支架包括雷帕霉素涂层（Rapamycine elutingg stent，RES）和紫杉醇涂层支架（PTX eluting stent，PES）。
肝素涂层支架：肝素涂层支架能够使肝素缓慢释放并保持其生物活性，在支架周围有效、持久、稳定地发挥抗凝血作用。其他类似抗凝血药物涂层支架，如水蛭素、血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 的受体拮抗剂（AZI）、以腺病毒为载体携带尿激酶前体（Pro UK）基因均处于研发阶段。这类支架提高了局部给药浓度，解决了抗凝治疗的高费用和并发症问题。
完全可降解支架：可降解支架主要包括金属可降解支架（镁合金支架和铁基支架）和全降解聚合物支架（聚乳酸类降解支架）。它们通过两种水解方式降解，其一是大块降解，侵蚀遍布整个聚合物，这是亲水性或非晶体结构聚合物的主要降解方式；其二是表面降解，侵蚀仅发生于聚合物表面，聚合物的机械强度逐渐下降，不易断裂破碎，这是疏水性或晶体结构聚合物的主要降解方式。
金属可吸收支架特点：机械性能好，显影性好，降解速度不易控制，金属离子在体内副作用有待于研究。
全降解聚合物支架：聚合物支架完全由生物可降解的物质化学聚合而成，这一类物质很多，主要是聚酯类，包括聚乳酸（PLA）、聚乳酸多聚物（PLLA）、聚羟基乙酸（PGLA）、聚羟基乙酸 / 聚乳酸共聚物（PELA）、聚已酸丙酯（PCL）、聚羟基丁酸戊酯（PHBV）、聚正酯（POE）和聚氧化乙烯 / 聚丁烯共聚物（PEO/PBTP）等。
聚合物支架往往载有药物，加载的药物可以通过扩散机制或随着聚合物的降解而释放，其释放主要有三种方式：
①药物混合于聚合物中，以弥散方式释放，待其排空后聚合物才开始降解；
②药物非共价结合于聚合物中，聚合物表面发生水解，交链撕裂，释放药物；
③药物与聚合物间为共价结合，只有当可降解支架的出现使得药物的局部共价键断裂，药物才开始释放，持续时间较前两种长。
二、激光原位开窗的技术细节 主动脉腔内修复术（TEVAR）联合弓部分支激光原位开窗技术，很大程度解决了常规TEVAR可能遇到的近端锚定区不足、支架移位、“鸟嘴”构型、近端内漏及逆撕等难题，但技术操作上仍有一定的难度和风险，在激光原位开窗要注意一定的策略和技巧。 1. 技术细节1（球囊） （1）开窗的初始球囊往往选择4-40nm。 （2）开窗的初始球囊头端应是lower profile。 （3）预扩和后扩的球囊最好为高压球囊。 2. 技术细节2（支架） （1）左锁骨下动脉开窗可选择任何一款支架。 （2）双开或三开窗最好选择能很好跨弓的支架。 （3）分支动脉支架应选支撑力强的支架（裸支架或覆膜支架根据病变而定）。 3. 技术细节3（鞘和连接管） （1）Gore16F和Gore12F的鞘各一（转流和开窗用）。 （2）COOK 55cm长鞘（根据所选用的支架而定）。 （3）连接管（转流用）。 （4）Y阀（固定光纤）。 4.技术细节4（激光光纤） （1）一般选用400nm的光纤，或200nm的光纤。 （2）光纤必须足够柔顺，能够通过扭曲的血管和有角度导管或鞘。 （3）开窗前光纤必须测试，测试后应剪掉0.5cm。 5.技术细节5（方法） （1）用光纤通过球囊导管，光纤出5到10mm，用Y阀固定光纤。 （2）当鞘接触到覆膜支架时，一手固定鞘管，一手输送带光纤的球囊导管，当光纤抵达支架时有明显阻力（以球囊的Mark为标记）。 （3）根据弓上血管的管径，再选择不同管径的球囊扩张、放置支架或后扩张。 （4）行颈动脉和无名动脉开窗一般应先行转流。