原文标题：APROSPECTIVE COMPARISON OF FOUR METHODS OF ENDOVENUS THERMAL ABLATION
研究目的：比较四种热消融术治疗静脉曲张后的临床效果和超声检查结果
材料和方法：分析比较了四种治疗方式的治疗结果：980纳米激光（EVLA980)治疗67条下肢，射频消融术（RFA）治疗43条下肢，810纳米激光（EVLA810)治疗46条下肢和1470纳米激光（EVLA1470)治疗15条下肢。四组病人的人口统计特征、体重、静脉曲张程度、麻醉种类、手术时间、使用的能量密度（LEED）、术中和术后并发症等信息被统计记录下来。没有采取常规措施预防血栓形成。术后随访跟踪了每位病人的临床和超声检查情况，随访期为12（1-24）个月。
结果：99%的下肢取得了技术上的成功。140位病人（91%）使用了局部麻醉，17位病人两条下肢都进行了治疗。EVLA810术后发生一例腓肠肌血栓和一例隐股交界处血栓突出。没有发生其他严重并发症。EVLA810的平均LEED高于EVLA980 和EVLA1470，分别为：86.8 (82-94), 59.2 (45.4-74.4) 和58.8 (53-67.7) 焦/厘米，（P<0.001）。EVLA980实际LEED没有达到预期值。各组的术后血管再通率分别为：EVLA980: 7%; EVLA810 :2%; RFA: 0%;EVLA1470: 0%, P=0.14。EVLA1470的血管收缩率最高。没有新血管或动脉瘘形成。RFA治疗后2名患者出现永久性隐神经麻木。
结论：使用足够能量密度后，各种EVTA方式治疗都是有效的，但EVLA1470治疗的并发症更少，长期闭合率更高。
关键词：静脉曲张，热消融，疗效
静脉曲张（VV)是一个重要的社会健康问题。在发达国家中女性发病率为25-50%，男性发病率为7%-40%，并且随年龄增加发病率增加。随着人口年龄增长，我们可以肯定VV发病率必将持续增长。治疗静脉溃疡费用高、耗时长且容易复发，复发性溃疡更难治愈。
静脉曲张的标准治疗方法常因各种术后并发症而变得非常复杂，如漫长的术后疼痛、隐神经损伤、血肿、伤口感染，甚至偶尔发生的股动脉损伤和静脉血栓栓塞症。另外伴随静脉切除术的复发率高达20%-50%。
治疗静脉曲张需要找到一种创伤更小疗效更好的治疗方式。EVTA这种通过激光或射频的腔内热消融术应运而生。根据使用的电磁波波长不同，EVTA各种治疗方式有着根本不同的工作原理。最近引进的1470纳米波长激光能量主要被水吸收，这不同于810纳米和980纳米波长主要被血红蛋白吸收。ClosurePlus设备通过电波将血管壁加热至85-90o C。最近引进的ClosureFAST设备能将血管壁加热至120o C。
本文目的是比较各种EVTA治疗静脉曲张的疗效及最新引进的设备。
材料和方法
经当地伦理委员会批准，我们对四组患者的治疗结果进行了前瞻性分析。EVLA980组：59名患者（67条下肢）使用980波长激光仪进行治疗(CerelasD15, Biolitec)。RFA组：40名患者（43条下肢）使用射频治疗(RFA,Closure Fast, VNUS)。EVLA810组：41名患者（46条下肢）使用810波长激光治疗(Varilase)。EVLA1470组：14名患者（15条下肢）使用1470波长激光治疗(CerelasE, Biolitec)。EVLA980组的病人在2004-2006年接受治疗，其余各组病人在2008-2009年接受治疗。
共154名患者的161条下肢接受治疗。其中17名患者两条下肢同时治疗。EVLA980组中1名患者因静脉炎后期无法将导丝插入血管而放弃治疗，另1名患者因设备启动失败，治疗没有进行。患者的平均年龄为52（14.7）岁，四分之一的患者超过60岁（图1）。109名女性（71%）。体重指数平均值(BMI）为26.6（4.5）。其中超过25%的患者被诊断为肥胖（BMI>25)，另外超过25%的患者被诊断为过度肥胖（BMI>30)（图2）
图1，进行腔内热消融术的164名患者的年龄分布情况
（横坐标：年龄；纵坐标：频率）
图2 :进行腔内热消融术的164名患者的体重分布情况
（横坐标：体重BMI；纵坐标：频率）
GSV共147例，SSV共23例，1例嘉科米尼血管，8例前副隐静脉（AASV），6例大腿GSV侧枝静脉扩张。14条下肢中治疗的主干静脉数量大于1。各组的血管分布没有区别，P=0.27。
隐静脉的回流情况根据HACH法分类：24例2º、117例 3º、28条4º。各组的分布没有区别，P=0.46.
根据CEAP慢性静脉功能不全的临床分级法进行分类，143例C2,5例C3，12例C4， 2例C5，9例C6。各组的分布没有区别，P=0.45.
腔内治疗按标准方式进行。根据厂商建议，每台设备每厘米释放能量为：EVLA980：40-80焦；EVLA810：60-100焦；EVLA1470组：40-60焦。没有采取常规措施预防血栓形成。
治疗程序结束后，记录下治疗血管的数量和长度、麻醉的种类、设备顶端到SFJ和SPJ的距离、线性能量密度、ELVA的输出总能量、RFA的射频周期、术中及术后并发症数据和住院时间。
术前、术后24小时、10天、3个月、6个月及之后每6个月进行了临床检查和超声检查。消融结果根据Merchant分级法分类（如图3）。测量了距SFJ和SPJ3厘米处的隐静脉直径。
图3: Merchant等人的血管闭合度分类。CO:完全闭合NCO:接近完全闭合
术后平均随访期为12（1-24）个月。RFA组和EVLA1470组的随访期短于EVLA980组和EVLA810组，分别为：6个月、7个月、15个月和12个月。P<0.001。
使用Window15.0 SPSS 分析数据。通过ANOVA测试分析正态分布的均值和标准差。当出现重大差别时使用Post hoc 和Student-Neuman-Keuls法分析。定量变量非正常分布时使用中位数和四分位数间距法描述并用Kruskall-Wallis法检测。正常变量用chi法分析。次序变量用Kruskall-Wallis检测。当P<0.05时差别具有统计学意义。
结果
治疗的血管平均长度为47（16）厘米。各组间的差别不具有统计学意义。P=0.075。EVLA980, RFA, EVLA810和EVLA1470分别为：44.5(14.3), 52.8 (17.7), 45.2 (15.8)和 46 (14.5)厘米。血管平均直径为7.4（2.5）毫米。各组间的差别不具有统计学意义，P=0.59。EVLA980, RFA, EVLA810和EVLA1470分别为：7.3(2.7), 7.9 (2.5), 7.1 (2)和 6.7 (2)毫米。设备尖端距SFJ和SPJ的平均距离为14.5（4.7）毫米，各组间没有差别。
140名（91%）患者在肿胀麻醉后手术，9名（6%）患者采用全麻，5名（3%）患者采用脊髓麻醉。148名（96%）患者进行了迷你静脉切除术。
EVLA方式中EVLA810组使用的能量明显高于EVLA980组和EVLA1470组（表1）。不过EVLA980使用的能量没有达到预期值。RFA组中下肢和病人使用的射频平均周期分别为9（3.2）和10（3.6）。
表1: 各组病人使用的线性能量密度、每条肢体使用能量和总能量
手术平均持续时间为98（32.9）分钟，各组间没有区别，P=0.65。没有发生严重并发症。EVLA980组中一名患者出现一过性精神迷糊，经查实是由腔内注射利多卡因引起的。术后留在恢复区内观察的平均时间为200（60）分钟，各组间没有差别，P=0.97。
术后没有严重并发症。但ELVA810组中当光纤置入一名SSV患者血管中时发生腓肠肌静脉血栓，该组另一名患者发生从SFJ到总股静脉的血栓突出。因此总共深度血栓发生率为1.3%（2/154），如果只统计810波长组则发生率增为4.9%（2/41）。12名患者在术后第10天报告出现隐静脉麻木。RFA中发生率高于EVLA980组、EVLA810组EVLA1470组，各组分别为：13.9(6/43)%, 3 (2/67)%， 4.5(2/46)% ， 0 (0/15)%。(P=0.064)。3个月后RFA组中隐静脉麻木剩余2例未愈，其他各组均消失了。
术后前6个月里EVLA980组中6条GSV发生血管再通。其中4例出现在最早LED使用量未达预期值的20例中。另外1例是由于出现了严重扩张和回流性腹壁浅表静脉。EVLA810组中有1例血管再通。RFA和ELVA1470组中没有血管回流。血管闭合数据见表2。
通过超声检查可以发现各组血管直径术后都缩小了（如图4、5、6）。EVLA组中血管收缩速度最快（表3）。在消融血管附近没有发现动静脉瘘病例。然而在腹股沟GSV附近发现了三相高阻血流阻力动脉，阻力指数 >0.8。（图6）。
图4: 980纳米激光治疗后GSV近端静脉段直径的变化。测量了距SFJ 3厘米处静脉段直径，以绿色标出，术前(A)、术后10天(B)和术后3个月(C)的直径分别为：8.8毫米、8.5毫米和4.5毫米。
图5: ClosureFAST RFA治疗后GSV近端静脉段直径的变化。测量了距SFJ 3厘米处静脉段直径，标注为D3段，术后10天(A)和术后6个月(B)的直径分别为：6.2毫米和4.7毫米。
表2:消融静脉的闭合情况
图6：超声显示激光消融术治疗后闭合的GSV与附近的动脉血管（阻力指数0.8）。没有发现动静脉瘘。
讨论
本研究证明了门诊EVTA治疗方式是安全有效的，哪怕在肥胖、60岁以上高龄和慢性静脉功能不全等危险因素下进行治疗。虽然大多数病例都没采取预防血栓的常规措施，深度血栓的发生率仅为1.3%，远低于静脉曲张外科手术5%的发生率。而且我们实验中只发生了1例远端DVT, 1例SFJ血栓突出。有文献报道Plus RFA 治疗后的DVT(主要为SFJ血栓突出）发生率为0.9%-16%，EVLA治疗后DVT发生率为0-7.9%。进行消融手术的病人已经放弃了射频激活前血栓形成的止血方式。
RFA治疗后DVT的高发生率可能与较慢的回拉速度相关。每分钟1厘米的速度使SFJ区域长时间暴露于高温中。Puggioni等人报道过增加20%的回拉速度能使DVT发生率降低9.7%（P=0.02）。另外也可能是Closure-Plus导管比光纤尖端或ClosureFAST尖端更容易导致热导性血栓形成。在一项RFA ClosureFAST 多医学中心的试验中，295条下肢治疗后没有发现血栓栓塞性并发症。在我们实验中，血栓并发症多发生于ELVA810中。与940纳米和980纳米激光类似，810纳米激光与轴向光纤配合适用，但是它的能量在血红蛋白的吸收率高于其他波长。这就是为什么810激光更容易通过光纤顶部造成热导性血栓。1470波长激光仪配合环射光纤将能量环状发射出，而且该波长激光主要被血管壁的水份吸收而不是血红蛋白，所以将热导性血栓形成几率降至最低。实际上在ELVA1470术后我们没发现1例血栓性疾病，只不过一小部分患者不允许我们做出绝对的诊断。Pannier等人的实验对111条下肢使用EVLA1470进行治疗，也没发现DVT，但是他们采取了围手术期血栓预防。另外一个事实是，我们的实验和所有报道DVT低发生率的实验使用的都是局部麻醉。使用全身麻醉延迟了病人活动恢复从而增加了血栓并发症的风险。
我们研究的另外一个重要发现是，似乎只要使用了足够多的能量，EVTA的各种方式都同样有效，但同时带来的副损伤和并发症也越来越多。虽然数据不具有统计学意义，我们实验中EVLA980的血管再通率最高。这也许是由于学习曲线的关系，EVLA980组的LED没有达到预期值。同样Theivacumar等人也表示高于60焦/厘米的LED能保证100%的成功率。ELVA1470优秀的治疗效果只需使用较低的能量就能取得，同时较低的能量减少了并发症的发生，如感觉异常等。
之前有假设认为RFA与EVLA不同之处在于血管的收缩程度。但是我们的实验中没有发现RFA治疗的血管收缩程度与810、980激光治疗相比有什么区别。
Creton等人最近的一个研究也公布了使用ClosureFAST进行RFA治疗后，前3天GSV血管只收缩了20%。看起来似乎RFA和EVLA810,EVLA980的作用机理相似，都是利用静脉内膜损伤和栓塞防止之后可能发生的血管再通。而在另一方面，与前者不同，除了与栓塞和内膜损伤，EVLA1470的作用机理与血管的永久性闭合更密切相关。尽管EVLA1470使用的能量远低于810和980纳米激光仪，但是1470激光能使血管更快闭合，而且能长时间保持效果。这些潜在的优势可能是由于环形激光束直接作用于血管壁引起的，而810、980激光是做不到这一点的。
EVTA的另一个潜在优势是避免了剖开腹股沟和SFJ分离，从而避免了因此引起的血管增生和静脉曲张复发。我们的研究和其他作者的研究很少发现SFJ或SPJ血管增生。EVTA后唯一一例血管增生是由于该患者之前进行了外科切除术。首先，如果进行了足量的消融过程，腔内就几乎或者完全不会发生炎症反应。其次，术后在腹壁浅静脉交界处的静脉茎非常清晰，可以作为静脉高压的安全阀。Labropoulos等人报道102名患者中的5名患者（5%）在RFA或EVLA治疗后的前一周发生隐静脉血栓内血管增生，并称这是由动静脉瘘造成的。在我们的实验中没有发现动静脉瘘。同样Ravi等人在分析3000名EVLA案例后没有发现动静脉瘘。在Labropoulos等人的实验里，我们认为术后一周就断定血管增生为时过早。同其他人一样，我们认为在术后早期发生动静脉瘘只可能是由于局部能量过量造成治疗静脉穿孔并进入附近动脉引起的，目前有0.2%的治疗病人患动静脉瘘。EVLA治疗SSV后没有发生血管增生，这一点非常重要。与之相反的是外科抽剥术后的发生率高达30-52%。
本研究中13名患者在接受治疗时，除了隐静脉，其他静脉主干（主要为前副隐静脉）也被消除，留下功能不全的隐静脉片段和其他浅表静脉主干。除了血管增生，这些留下的片段是造成静脉曲张复发的因素之一。我们认为术中使用超声检查是EVTA的另一项优势，可避免遗留下功能不全的静脉片段，比如对部分血管段重复治疗，却忽视了其他功能不全性静脉主干。
尽管各组GSV消融程度相同，本研究中ClosureFASTRFA治疗后隐静脉麻木发生率更高。这一发现符合Closure-Plus RFA的相关报告。Merchant和 Picho报告了RFA治疗后一周内13.3%的病人发生隐静脉麻木，7.7%病人为永久性麻木。其他前瞻性研究的随机调查表明，RFA治疗后的隐静脉麻木发生率并不比静脉切除术低。最近的一项多医学中心研究发现ClosureFAST RFA 3.4%的肢体发生隐静脉麻木。EVLA的隐静脉麻木发生率较低，为0-7%，永久性麻木不到1%。EVLA的操作者可以通过降低输出能量或者加快回拉速度在GSV的关键段降低LED。另外一项研究表明，即使在不使用肿胀麻醉的情况下EVLA1470术中血管外的温度不超过500 C。RFAClosurePlus可以控制回拉速度，但目的是将血管壁温度加热至85-90 0 C。RFA ClosureFAST的回拉速度不可控制，血管壁的温度高达120 0 C。
85-120 0 C的温度足以永久性破坏GSV隐静脉神经。这就是为什么RFA中一定要使用足够的肿胀麻醉防止神经热损伤。最近一项研究公布了127名患者进行EVLA1470治疗后，隐静脉和腓肠神经麻木的发生率为9.5%，7.6%为永久性麻木。与这项研究相反的是，我们实验中EVLA1470组没有发现1例神经麻木。这个差距可以被该研究使用的LED解释，他们的LED量比我们高2倍，GSV使用了107焦/厘米，SSV使用了127焦/厘米。同时他们发现了高LED导致了神经麻木的高发生率。LED> 100 焦/厘米 (平均 123焦/厘米) 时发生率为15.5%，而<100焦/厘米 (平均 88焦/厘米)时发生率为2.3%。(P=0.04)。1470波长激光在使用60焦/厘米的LED时已经足以永久性消除隐静脉，我们因此可以定论这种1470波长激光造成术后麻木的风险非常低。
结论
门诊EVTA 治疗浅表静脉功能不全是安全有效的，哪怕治疗有血栓形成风险的病人。在使用足够LEED的情况下本文讨论的各种EVTA方式都是有效的。与EVLA相比，RFA治疗后发生术后神经麻木的风险更高。EVLA1470的优势是，可以在最低的LED情况下更快地收缩血管，同时更长期稳定地保持效果，降低术后并发症。