原文标题：Outcome of Endovenous Laser Ablation of Varicose Veins（ACTA INFORM MED. 2014年12月22日，329-332）
激光腔内消融术治疗静脉曲张的疗效
摘要
简介：激光腔内消融术在两年前引入波黑但是尚无数据公布治疗效果。在此我们总结提供我们EVLA的研究结果。
目的：比较评估传统外科手术方式和ELVA治疗静脉曲张的治疗结果。病人和方式：本研究是前瞻性临床试验，在我们萨拉热窝诊所里有58名患者接受了静脉曲张外科手术治疗，在“Nasa mala klinika”美容外科中心61名患者接受了EVLA术。共119名患大隐静脉曲张的病人在2013年1月1日至2014年4月31日参加试验接受评估。试验首要终点是：恢复日常活动平均所需天数、术后7天病人主观疼痛感觉、深度血栓发生率（DVT)、需要手术处理的流血创伤、静脉周围血肿和感染的发生率。
结果：恢复正常活动所需平均天数为：
ELVA：抽剥术（外科手术）=1.21天：12.24天。T测试为13.619；P=0,000, P<0.05. T测试用于比较术后7天两组的疼痛视觉模拟评分平均值。在这7天里抽剥术组的疼痛明显高于EVLA组；P<0.05。面积大于人体皮肤总面积1%的血肿的发生率在抽剥术组中发生率明显高于EVLA组。皮尔逊卡方值为23.830，P<0.05。比值比10.453。两组的感染发生率，深度血栓和术后流血情况在数据上差别不大。
EVLA：外科术分别为：皮尔逊卡方值=3.237; p>0.05; 皮尔逊卡方值=2.139, p>0.05。
结论：EVLA术后病人恢复更快：术后疼痛少，恢复日常活动快，瘀斑和血肿发生率低。
图1：治疗前静脉
图2：治疗后静脉
1.简介
在过去治疗下肢静脉曲张（GSV或SSV)的金标准是结扎术、抽剥术和静脉切除术。然而上世纪发明引入了其他微创治疗方式治疗静脉曲张。激光腔内治疗(EVLA)正是其中一种。多年来EVLA已经取代取代了外科手术方式治疗静脉曲张（图1和图2）。避免了外科切入、机械性破坏SFJ和攻击性撕裂隐静脉，ELVA因此减少了术后疼痛、术后流血和静脉周围血肿，降低了创伤感染率，使病人尽快回到工作中。另外EVLA也大幅降低了血管再通率。据相关数据记载，EVLA在两年前引进波黑治疗浅表性下肢静脉功能不全，但至今没有数据公布治疗结果。在此我们提供了我们用这两种方式治疗静脉曲张的结果数据。
2.研究目的
比较评估传统外科手术方式和ELVA治疗静脉曲张的治疗结果。
3.患者和方法
本研究是前瞻性临床试验，在我们萨拉热窝诊所开展静脉曲张外科手术治疗，在“Nasa mala klinika”美容外科开展EVLA术。共119名患大隐静脉曲张的病人在2013年1月1日至2014年4月31日参加试验接受评估。61名在“Nasa mala klinika”美容外科接受EVLA术的病人为A组，58名在诊所接受外科手术的病人为B组。试验的首要终点是：恢复日常活动平均所需天数、术后7天病人主观疼痛感觉、深度血栓发生率（DVT)、需要手术处理的流血创伤、静脉周围血肿和感染的发生率。日常活动能定义为：生活自理能力和所有其他在手术前开展的职业、娱乐、家庭和户外体育活动。病人们被告知尽早回到这些活动中，并记录下能毫无困难和痛苦地恢复日常活动的日期。感染被定义为静脉切除处周围皮肤有无发红，介入处周围有无化脓，无论患者有无发烧。在术后第7天检查沿血管方向的血肿面积，与患者手掌表面积相比较（人体皮肤总面积的1%）。与检测烧伤面积方式相似，血肿面积被分为少于或多于人体总面积的1%。以视觉模拟法评估疼痛评分，从0（无痛）到5（非常剧烈的疼痛）（图3）。
图3: 视觉模拟法评估疼痛评分
发现DVT（深度血栓）临床征兆时，使用彩超检查。记录下任何需要手术修正或额外缝合术的术后流血。恢复正常活动的时间也被记录下来，最长时期为30天。哪怕发生像DVT这种不利情况，30天也足以术后恢复到正常活动中。每位病人治疗前都进行了超声检查以确定回流处和评估进行介入术的可行性。接受外科手术治疗的病人用MINDRAY 6超声仪器进行检查，接受EVLA术的病人用GE超声仪检查。所有病人以站立位进行超声检查。大隐静脉功能不全定义标准为：挤压小腿后血液回流持续时间超过0.5秒。试验排除标准为：之前进行过手术治疗，GSV直径大于等于2厘米、怀孕、对利多卡因过敏、浅表静脉炎、腿部有任何皮肤病变如色素沉着或溃疡、有DVT病史、糖尿病和动脉疾病。大隐静脉的外科抽剥术在全身麻醉的情况下进行。在腹沟股处进行GSV高位结扎和侧枝静脉结扎。通过膝关节处的小切口进入GSV远端。通过Klapp/Smetana method的最小抽剥法使用金属剥离器消除静脉曲张。在EVLA组中，在膝关节处通过超声引导下，激光光纤进入GSV。将光纤放于SFJ远端1厘米处。超声引导下在GSV周围注入肿胀麻醉液（25毫升2%利都卡因溶于500毫升0.9%生理盐水）。使用1470波长激光仪和环形光纤，功率为10瓦，通过微创静脉切除术消除静脉曲张。术后两组都使用血管加压术，但是外科手术组需要使用30天，激光组只需7天。手术组每三天更换伤口绷带，伤口用聚维酮碘溶液消毒。外科手术组在术后10天拆线。EVLA组7天不用更换伤口绷带，7天后移除绷带改穿弹力袜。
4.结果
使用IBM SPSS 22.0分析实验数据。本研究中我们分析了连续变量和分类（二分法）变量。我们主要采取推论统计学分析数据。连续变量方面进行了参数独立样本检测。分类变量方面进行了非参数卡方检验。两项检验均有95%的可信度。比值比仅用于计算血肿发生率。其他变量不需要比值比计算，因为在交叉表格单元格中发生率为0。恢复正常活动以平均天数表示：ELVA：抽剥术（外科手术）=1.21天：12.24天。T测试为13.619；P=0.000, P<0.05.（表1）。T测试用于比较术后7天两组的疼痛视觉模拟评分平均值。在这7天里抽剥术组的疼痛明显高于EVLA组。EVLA ：外科手术: 第1天：T test= -17.900, p<0.05; 第2天 T test=-19.817, p<0.05; 第3天 T test=-21.986, p<0.05;第4天 T test=-4.898, p<0.05;第5天 T test=-4.355, p<0.05; 第6天T test -3.643,p<0.05;第7天 T test=2.386,p<0.05.
面积大于人体皮肤总面积1%的血肿的发生率在抽剥术组中发生率明显高于EVLA组。皮尔逊卡方值为23,830，P<0.05。比值比10.453。两组的感染发生率，深度血栓和术后流血情况在数据上差别不大。EVLA:外科术分别为：皮尔逊卡方值=3.237; p>0,05; 皮尔逊卡方值=2.139, p>0,05。（表4、5、6）分组 | 病人数 | 术后恢复正常活动平均天数 | 标准差 | 标准误 | T 检验 |
EVLA | 61 | 1.21 | 0.413 | 0.053 | 13.619 |
外科手术 | 58 | 12.24 | 6.154 | 0.808 | P=0.000<0.05 |
表1: 术后恢复正常活动所需平均天数
5.讨论
EVLA组病人在手术后第一天就能恢复到正常活动中而外科手术组平均需要12天。（平均天数比：1.23:12.24）（表1）。这个差距有统计意义P<0.05。所有EVLA组病人在手术后毫无困难地离开诊所回家。这组病人被告知防止DVT的唯一措施是：每天正常运动。两组治疗后的前7天每天记录疼痛的量化情况，以视觉模拟法评估疼痛评分（0-5级，图1）。EVLA组每个病人的疼痛程度都小于外科手术组（表2）。EVLA疼痛减少是由于避免了撕裂（机械剥离大隐静脉）对皮肤和皮下组织造成的损伤。这个结果与Pronk等人公布的数据不同。Pronk等人发现在治疗后第2周EVLA组病人的疼痛程度比外科手术组病人更强烈。EVLA治疗后疼痛强烈的原因是，他们用的是老款激光仪。现在新型具有更长波长的固态激光仪，如1470波长对水的吸收率更高，能减少血管壁穿孔，因而显著减少了病人痛苦。1470波长激光仪治疗所需的能量密度(LEED)大幅较少，80焦/厘米或者更低足已治疗静脉功能不全。血肿方面，我们试验中EVLA组中发生5例血肿，而外科手术组由28例发生超过人体皮肤总面积1%的血肿。这个差距具有统计学意义，P<0.05（表3）。Siribumrungwong等人也有类似的发现，他们试验证实了在血肿方面与外科手术相比EVLA具有绝对优势。Kalteis等人的试验也发现了EVLA术后血肿出现率明显低于剥抽术。 分组 | 病人数 | 视觉疼痛评分/第1天 | 标准差 | 标准误 | T 检验 |
EVLA | 61 | 0.93 | 0.704 | 0.09 | -17.9 |
外科手术 | 58 | 3.12 | 0.623 | 0.082 | P=0.000<0.05 |
分组 | 病人数 | 视觉疼痛评分/第2天 | 标准差 | 标准误 | T 检验 |
EVLA | 61 | 0.34 | 0.602 | 0.077 | -19.817 |
外科手术 | 58 | 2.22 | 0.421 | 0.055 | P=0.000<0.05 |
分组 | 病人数 | 视觉疼痛评分/第3天 | 标准差 | 标准误 | T 检验 |
EVLA | 61 | 0 | 0 | 0 | -21.986 |
外科手术 | 58 | 1.45 | 0.502 | 0.066 | P=0.000<0.05 |
分组 | 病人数 | 视觉疼痛评分/第4天 | 标准差 | 标准误 | T 检验 |
EVLA | 61 | 0.08 | 0.277 | 0.035 | -4.898 |
外科手术 | 58 | 0.45 | 0.502 | 0.066 | P=0.000<0.05 |
分组 | 病人数 | 视觉疼痛评分/第5天 | 标准差 | 标准误 | T 检验 |
EVLA | 61 | 0.03 | 0.18 | 0.023 | -4.355 |
外科手术 | 58 | 0.45 | 0.705 | 0.093 | P=0.000<0.05 |
分组 | 病人数 | 视觉疼痛评分/第6天 | 标准差 | 标准误 | T 检验 |
EVLA | 61 | 0.05 | 0.218 | 0.028 | -3.643 |
外科手术 | 58 | 0.31 | 0.503 | 0.066 | P=0.000<0.05 |
分组 | 病人数 | 视觉疼痛评分/第7天 | 标准差 | 标准误 | T 检验 |
EVLA | 61 | 0.05 | 0.218 | 0.028 | 2.383 |
外科手术 | 58 | 0.19 | 0.395 | 0.052 | P=0.019<0.05 |
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表2：治疗后前7天视觉模拟法评估疼痛评分
分组 | 病人数 | 治疗后血肿 | 皮尔逊卡方值=23.830 |
EVLA | 61 | 5 | P=0.000<0.05 |
外科手术 | 58 | 28 | 比值比：10.453 |
表3：超过人体皮肤总面积1%的血肿发生统计
分组 | 病人数 | 治疗后感染 | 皮尔逊卡方值=3.237 |
EVLA | 61 | 0 | P=0.072>0.05 |
外科手术 | 58 | 3 |
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表4：治疗后感染率
分组 | 病人数 | 治疗后流血 | 皮尔逊卡方值=2.139 |
EVLA | 61 | 0 | P=0.144>0.05 |
外科手术 | 58 | 2 | Fisher精确检验P=0.235>0.05 |
表5：治疗后伤口流血
分组 | 病人数 | 治疗深度血栓 | 皮尔逊卡方值=2.139 |
EVLA | 61 | 0 | P=0.144>0.05 |
外科手术 | 58 | 2 |
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表6：治疗后深度血栓发生情况
感染率EVLA组也低于手术组。EVLA组感染人数为0，手术组为3，但是这个差距不具有统计学意义，P>0.05（表4）。这与Pan等人的2245条下肢治疗研究数据相似。Pan等人发现与高位结扎和抽剥术相比，EVLA治疗后并发症明显减少。在出血血肿和伤口感染方面的发生率比分别为1.28%：4.83%，0.33%：1.91%。剥抽术是一种机械的破坏方式，撕除隐静脉，撕伤的侧枝血管在皮下出血，只能通过后续加压法控制流血。在我们的外科手术组里有2名病人需要额外方式控制出血，而EVLA组中没有这种情况，（表5）。但是这个差距不具有统计意义，P>0.05。EVLA组治疗后没有发生DVT，但是手术组后通过彩超确认发生2例DVT。这2例都采用DVT低分子肝素和口服抗凝血素标准治疗法进行治疗，恢复过程正常。DVT差距不具有统计学意义，P>0.05（表6）。根据记载手术治疗后DVT的发生率为0.4%-5.7%，EVLA发生率为0-7.7%。为住院期的手术组病人我们采取了LMWH预防治疗方案。部分作者认为短期内的LMWH方案没有下床活动和加压疗法效果好。然而决定采取LMWH法是考虑到手术组病人使用麻醉后，恢复活动比EVLA组病人晚。6.结论
试验数据表明，EVLA治疗方式显著减少了病人术后疼痛、使病人更快恢复到日常活动中，减少了瘀斑和血肿等并发症。试验也证明了EVLA能明显减少术后流血、感染率和DVT发生率，但是不具有统计学意义。局限性：实验中患静脉曲张的病人都没有皮肤并发症，因此需要进一步评估，尤其需要对CEAP评级的C3级病人并进行评估。另外试验中的病人之前了解到EVLA相对于外科手术的优越性，这也一定程度上影响了他们的主观疼痛评分。
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