原发性甲状腺功能亢进症(甲亢)是指病变原因在于甲状腺自身，而不是垂体或者下丘脑，是由于各种原因导致的甲状腺功能活跃，体内甲状腺激素合成或者分泌增多导致的高代谢性疾病，手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一。传统方法是行甲状腺全切或近全切除术,其效果可靠,但存在创伤大、有潜在手术并发症及颈部留有疤痕等原因，许多患者不愿接受，这是世界各国甲亢手术率低的一个重要原因。由于外科手术治疗甲亢是经循证医学确认的主要方法之一，部分外科及介入科医师曾尝试使用微创的热消融手术来替代传统的手术方式，虽然取得了一些临床数据和部分成果，但由于消融范围、方法、手术后药物管理及随访观察不到位等原因，总体效果不尽如人意，而且中短期随访未取得临床完全缓解，远期随访更无数据支持。近年来，随着射频、微波、激光等技术在甲状腺疾病的广泛应用，热消融治疗甲亢的临床研究取得了较大进展。参照外科手术近全切除甲亢腺体的范围进行计划内完全消融，引入磁共振影像评估手段，手术前后药物管理等综合治疗模式取得了令人欣喜的治疗效果，中短期(6~48个月)随访临床缓解率高达90%以上，基本等同于外科近全甲状腺腺体切除治疗甲亢的手术效果。而且，近全消融治疗安全可靠，这与消融治疗操作全程在腺体内进行有关，微创优势显著，是甲亢患者外科手术治疗的延伸和又一选择。由于国内许多医院不同科室的医师都在开展或拟开展热消融治疗甲亢的技术，为规范甲亢热消融治疗，提高甲亢热消融治疗的手术安全性及临床治愈率，中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会，中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组，中国医师协会介入医师分会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤消融治疗专家委员会、中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会组织国内部分甲状腺疾病消融治疗方面专家，制定本共识及操作规范，期间多次组织相关专业的专家进行研讨，初步达成共识。本共识适用于目前所有开展或拟开展超声引导经皮热消融治疗原发性甲亢的科室及医师。
第一部分 原发性甲状腺功能亢进症热消融治疗专家共识
一、原发性甲亢定义、病因分类、诊断标准及流程
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原发性甲亢的定义：原发性甲亢是指病变原因在于甲状腺自身，而不是垂体或者下丘脑，是由于各种原因导致的甲状腺功能活跃，体内甲状腺激素合成或者分泌增多导致的高代谢性疾病。甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
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原发性甲亢的病因分类：在我国，甲亢的患病率约为1.5%，在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%。引起甲亢的原因有：毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)、毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)、甲状腺自主性高功能腺瘤(TA)、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素(hCG)相关性甲亢等20余种，最常见的是前三种，其中为Graves病,占80%，本共识热消融治疗甲亢主要指Graves病、TMNG、TA这三种疾病。热消融治疗甲亢的理论基础及消融设计基本参照甲亢的外科近全甲状腺切除范围及治疗体系。本共识主要讨论这三种疾病。
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原发性甲亢的诊断标准：临床甲亢的诊断：(1)临床高代谢的症状和体征；(2)甲状腺体征：甲状腺肿和/或甲状腺结节，少数病例无甲状腺体征；(3)血清激素：T3、T4增高，促甲状腺激素(TSH)降低(一般<0.1mIUZL)，亚临床甲亢不在此讨论。Graves病、TMNG、TA三种疾病的诊断标准如下。
(1)Graves病：①临床甲亢症状和体征；②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大；③血清TSH浓度降低，甲状腺激素(TH)浓度升高；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前黏液性水肿；⑥促甲状腺激素受体抗体(TRAb)或甲状腺刺激抗体(TSAb)阳性。以上标准中，①~③项为诊断必备条件，④~⑥项为诊断辅助条件。备注:TRAb阳性是Graves病诊断的重要指标。
(2)TMNG：多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺多可触及多结节，超声显示多结节影像。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。
(3)TA：高功能腺瘤伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺多可触及单结节，超声显示单结节影像。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的单结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像，必要时可以对单结节穿刺活检与恶性肿瘤相鉴别。
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原发性甲亢的诊断和鉴别诊断的流程：(1)确定是否为甲状腺毒症：主要检查项目是TSH和TH。(2)确定是否为原发性甲亢及病因：主要检查项目是TRAb、超声、摄碘率和核素显像。(3)注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。主要检查项目是甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等自身免疫性甲状腺疾病指标。(4)活检病理检查。备注：甲亢患者应行颈部超声检查，超声检查提示可疑恶性甲状腺结节及异常淋巴结时，应参照相关指南处理。
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原发性甲亢临床评估的主要辅助检查包括:血清TSH、TH、TRAb、TgAb、TPOAb等自身免疫性甲状腺疾病指标，以及甲状腺摄碘率(AIU)、甲状腺核素显像、甲状腺超声检查、心脏评估的相关检查、血细胞分析、肝功能和血清离子检测、骨密度测定等。TRAb阳性是Graves病诊断及复发的重要指标。颈部磁共振增强检查对评估热消融手术范围有着更加精确的分辨。
二、原发性甲亢的治疗
由于Graves病是一种自身免疫性疾病，目前针对Graves病的治疗方法主要包括抗甲状腺药物(ATD)、碘131和外科手术治疗，旨在降低TH水平而非针对病因治疗(如控制TRAb和纠正甲状腺自身免疫紊乱)，因此三种方法均为对症性治疗，但拥有可靠的疗效，已为循证医学证据证实，虽然ATD治疗和碘131治疗可以取得较好的TM疗效，但是外科治疗仍具有不可替代的地位。TMNG和TA是非自身免疫性疾病，外科手术可以取得很好的治疗效果，也有热消融治疗NG和TA的文献报道。
总体而言，上述三种方法均有效并相对安全，被指南推荐，但各有利弊，选择治疗方案时应遵从个体化治疗原则。
三、热消融治疗原发性甲亢的理论基础、手术规划及目的
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热消融治疗原发性甲亢可视为外科手术治疗甲亢的范围，是传统手术治疗甲亢的延伸，其本质是参照外科手术近全甲状腺切除治疗甲亢的理念、手术设计、手术范围、手术适应证和禁忌证，手术效果评估、手术安全性等诸要点来对等制定热消融破坏甲亢腺体的治疗方法。外科手术治疗甲亢是热消融治疗甲亢的重要理论参考，手术切除与热消融毁损甲状腺都是以达到减少腺体、降低TH为目的来治疗甲亢的，本质相同。但由于毁损手段的不同，所以热消融治疗甲亢又有它特有的优势和不同点。值得我们注意的是，热消融治疗甲亢相比传统手术切除甲亢腺体呈现出更多的微创优势。热消融治疗甲亢可以一次完成甲状腺双叶及峡部大范围消融，也可以分次完成，重复使用。具体使用一次或多次消融方式视术者消融的目的及个人技术熟练程度及患者甲亢腺体大小决定。
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热消融治疗甲亢的目的：(1)中长期完全控制甲亢；(2)减少药物剂量，减少药物等带来的副作用。
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热消融治疗原发性甲亢与传统手术相比的优势、劣势或不足：(1)优势：热消融手术时间短，出血少、微创、无手术疤痕、可重复进行。热消融的治疗效果中短期随访(1~4年)可以达到传统手术的疗效，中长期随访(5~10年)治疗效果尚缺乏数据支持。热消融手术并发症发生率低，相比外科手术安全性更高，这与热消融手术操作全程在腺体内进行有关。
(2)劣势或不足：①热消融参照传统手术近全甲状腺切除治疗甲亢处于起步阶段，缺少参考资料与指引，缺少中长期大样本随访数据。②热消融术中及术后颈部软组织水肿较重，而且甲状腺周围重要结构较多，以致许多学者有疑虑和担心。③与传统手术相比不能即刻解决“大脖子”的问题，甲状腺明显缩小往往需要3~6个月左右。④与传统外科近全甲状腺切除手术一致，难以确定保留多少组织的标准，以及保留的组织量是否恰到好处地维持术后正常的甲状腺功能。⑤要求经验丰富的甲状腺热消融手术医师操作完成。
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热消融治疗甲亢的手术规划：(1)我们推荐Graves病、TMNG应达到近全消融治疗，手术应确保气管旁双侧危险三角区的甲状腺组织(保留的甲状腺组织量参照外科手术治疗Graves病指南)，单次或多次消融均可，应达到外科近全甲状腺切除的范围(备注：甲亢外科治疗指南推荐了两种术式，即甲状腺全切和近全切除术)。(2)TA腺瘤应达到对瘤体的完全消融。
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热消融治疗甲亢的围手术期管理：原发性甲亢患者热消融的围手术期管理是保证手术安全顺利进行和预防术后并发症的重要措施，尤其是预防甲状腺危象的关键步骤，具体准备详见后述操作规范“手术前的药物准备”。术后3个月左右的抗甲状腺药物等联合治疗，是控制甲亢症状与体征波动、提高热消融治疗甲亢的疗效、力争中长期停药的常用措施，具体使用见后述操作规范“甲亢热消融手术后药物管理”。
四、热消融治疗原发性甲亢的条件、适应证和禁忌证
日前微波消融治疗原发性甲亢的中短期(6~48个月)随访结果显示治疗效果良好，但缺少足够的数据评估中长期(5~10年)治疗效果，故不推荐将热消融治疗作为甲亢治疗的常规手段。对符合以下条件的患者，在严格遵循医学伦理，尤其是患者充分知情的情况下，不反对开展前瞻性的临床探索性研究，但研究性项目需通过伦理审查并符合行业规范。
开展该项目的医师需具备如下全部条件：(1)必须参加省级及以上权威机构举办的限制类消融技术培训，并经过考试取得了限制类技术(消融技术)合格证；(2)拥有5年以上主治医师职称；(3)从事甲状腺消融治疗工作2年以上，经医疗机构按行业规则审批通过；(4)独立完成甲状腺结节热消融手术操作50例以上。
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Graves病热消融手术适应证: (1)经内科规范治疗效果不佳及复发者；(2)对ATD产生严重不良反应者或过敏者；(3)不宜行碘131治疗或碘131治疗效果不佳或复发者；(4)患者不接受传统外科手术切除甲亢腺体；(5)患者希望行消融手术治疗缩短疗程，迅速改善甲亢症状，包括轻、中、重度的患者;(6)中到重度活动性Graves眼病(GO);(7)妊娠中期。
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Graves病热消融手术禁忌证:(1)全身情况差，如伴有严重心肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病；(2)妊娠早、晚期；(3)胸骨后甲状腺或甲状腺腺体大部分在胸骨后方(相对禁忌，分次治疗可考虑)；(4)喉镜检查有一侧声带功能不全；(5)严重凝血功能障碍；(6)合并恶性突眼，术后有可能加重的患者；(7)青少年患者；(8)有明显的气管受压，需要紧急解除压迫症状的甲亢患者。
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TMNG或TA的手术适应证及禁忌证：TMNG及TA均为热消融手术治疗的适应证，选择热消融手术前需权衡的因素与Graves病的手术治疗禁忌证类似，本文不再赘述。
五、原发性甲亢热消融治疗常用器械的特点及推荐
目前原发性甲亢热消融治疗的常用器械主要有三种：微波、射频和激光。微波消融治疗的特点主要是灭活靶组织快且范围大、消融时间短、操作者不易疲劳、易于达到近全甲状腺消融的目的。射频消融同样体积靶组织所需要的时间会长于微波，激光消融时间则更长”。三种消融器械的特性决定了它们使用的范围和推荐度。我们推荐微波消融适合于甲亢适应证的绝大多数病例，尤其适合腺体较大甲亢的消融手术。射频消融可以用于腺体较小的甲亢或传统甲状腺切除术后甲亢复发病例的消融手术，而激光消融治疗甲亢主要针对甲亢手术后残留腺体不多的复发病例及特殊部位(如喉返神经旁的残留腺体或高功能腺瘤)的消融治疗，可能更有优势。开展此项目的医师可以根据患者和自身的主客观条件选择使用。
六、热消融治疗原发性甲亢的注意点
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热消融治疗效果与残留的甲亢腺体有直接关系，消融范围与临床治愈率成正比(大概率事件)，但消融后残留的甲亢腺体体积并不绝对与甲亢的复发成比例，需要更多注意热消融的适应证选择与术后药物管理。
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针对该术式，注重计划内完全消融理念，强调甲亢热消融范围达到外科双侧叶及峡部近全甲状腺切除的范围，才可取得等同于外科近全甲状腺切除治疗甲亢的效果。
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针对该术式，注重热消融术后的药物管理理念。这是提高热消融治疗甲亢取得临床治愈率的重要步骤。
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提出颈部CT或颈部MR增强检查作为术前术后热消融治疗的评估依据，对指导消融范围和程度有着重要的意义，相比较消融热覆盖、消融超声血流图、超声造影等判断手段有着更加精准的分辨率。有助于理解和掌握“固定+移动”的消融模式。
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开展或拟开展此项目的医师应力争使治疗效果的临床缓解率控制在90%以上，力争控制无重大并发症的发生，尤其是注意气管两侧危险三角区的保护，保证热消融的安全性显得格外重要。
七、热消融治疗原发性甲亢效果随访及评估参考
尽管针对所有原发性甲亢的治疗目的都是以消除甲亢毒性症状、降低TH水平至正常范围是所有治疗甲亢的理想目标，对于热消融治疗原发性甲亢，不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲状腺功能减退的理想模式，手术前谈话要充分地告知，术后随访及疗效评估尤为重要，依据治疗目的不同我们给出不同的随访及评估参考。
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以中长期完全控制甲亢为目的的热消融治疗。针对Graves病和TMNG我们推荐一次(或分次)进行甲状腺近全消融治疗，以期达到外科手术近全甲状腺切除治疗甲亢的效果。在临床实践中甲亢热消融术后常规给予一段时间的ATD±β-肾上腺素能阻滞剂±碘化钾口服液治疗(碘化钾溶液应在手术后10 d内停用)，时间3个月左右，并在3个月内逐渐减量至停药，有近90%的热消融患者临床表现完全缓解或停药，取得了满意的中短期(1~4年)治疗效果，陆续进入中长期(5~10年)随访。另外，约10%的热消融患者术后有超过3个月不能停药的情况，这部分患者停药后会有甲状腺功能波动和出现轻度甲亢的症状和体征，经延长用药约有一半患者可以停药，进入随访。剩余不能停药热消融患者继续使用小于手术前服药剂量进行维持治疗，降低了药物的毒性和副作用。针对TA瘤体完全消融，以期达到临床治愈为目标。对所有甲亢热消融病例应进行中长期(5~10年)随访。随访项目包括甲亢症状及体征消失，FT3、FT4水平恢复正常。
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以减少ATD药物剂量带来的副作用为目的的热消融治疗。主要针对出现ATD药物过敏，不能耐受较大剂量ATD药物(如意外妊娠患者)同时也拒绝接受放射碘和传统外科手术的患者，拒绝承担近全消融手术风险的患者。对这类患者我们推荐热消融范围可以参照外科甲状腺次全切除或大部切除甲状腺范围，效果评估以减少药量为标准。甲状腺近全消融手术同近全甲状腺切除手术类似，完全可以导致甲状腺功能低下，但从目前开展热消融治疗甲亢的临床实践中，我们随访发现甲状腺近全消融手术致甲减的发生率极低(中短期随访)。热消融至甲状腺功能低下相比传统手术是一个小概率事件，目前缺乏多中心、大数据的支持。